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Lunes 5 de Noviembre de 2007


Cervicalgia


INTRODUCCIÓN
  • La cervicalgia es un motivo de consulta muy frecuente en atención primaria: según estudios, su incidencia anual está entre el 12 y el 34%. Es más frecuente en mujeres, aunque a partir de los 60 años de edad se iguala entre ambos sexos.
  • La columna cervical es una estructura compleja formada por vértebras, discos intervertebrales, musculatura y ligamentos. El término cervicalgia significa dolor en la región cervical, sea cual sea la causa, pero en la práctica nos referimos al dolor de origen músculoesquelético y de características mecánicas.
  • En el 90% de los casos se trata de cuadros banales debidos a procesos degenerativos o mecánicos que afectan a las articulaciones, los ligamentos y los músculos asociados y sólo el 10% se debe a enfermedades específicas potencialmente graves.
  • El término espondilosis cervical se utiliza para designar a la artrosis que afecta a la columna cervical, desde la vértebra C1 a la C7, aunque lo más frecuente es que afecte al segmento bajo (C4-C7).
  • Como la mayoría de procesos reumáticos, la afectación puede ser clasificada según su duración en: aguda (días), subaguda (semanas) o crónica (meses).

VALORACION INICIAL

El objetivo de la valoración inicial es localizar el origen del dolor cervical (tabla 1) y descartar signos de alarma que nos alerten de la gravedad del proceso (tabla 2).

 

Tabla 1. Etiología del dolor cervical

Raquídeo

Extraraquídeo

Patología mecánica

  • Sobrecarga funcional
  • Osteoartrosis
  • Hiperostosis anquilosante
  • Síndrome miofascial/fibromialgia
  • Síndrome cervicocefálico
  • Tortícolis
  • Postraumática
  • Polimialgia reumática
  • Patología tiroidea
  • Tumor de fosa posterior
  • Meningitis (fiebre)
  • Cardiopatía isquémica
  • Tumor de Pancoast (apex pulmonar)
  • Patología digestiva
  • Psicosomático

Patología
inflamatoria

  • Espondilitis anquilosante
  • Artritis reumatoidea
  • Espondilodiscitis
  • Tumores primarios o metastásicos

 

Tabla 2. Signos y síntomas de alarma ante una cervicalgia
  • Síndrome tóxico: astenia, anorexia, pérdida de peso
  • Fiebre y rigidez de nuca
  • Disfagia, disfonía, disartria
  • Tumoración cervical anterior o lateral
  • Pérdida de fuerza o sensibilidad en extremidades superiores
  • Cefalea occipital muy intensa de inicio brusco
  • Alteraciones en la marcha o en la coordinación
  • Síndrome de Bernard-Horner: miosis, ptosis palpebral y enoftalmos

Anamnesis

  • Edad y sexo.
  • Tipo de actividad laboral y práctica deportiva.
  • Antecedente traumático.
  • Antecedentes patológicos.
  • Presencia de sintomatología asociada: fiebre, cefalea, inestabilidad, mareos, vértigos, acufenos, pérdida de peso, etc.
  • Características del dolor: mecánico o inflamatorio, irradiación, etc.
  • Sintomatología neurológica por compromiso radicular o medular

Exploración física

  • Palpación de la musculatura paravertebral para detectar contracturas.
  • Palpación de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales.
  • Movilidad del cuello (activa, pasiva y contrarresistencia) en los 3 planos de movimiento: flexión/extensión, rotación e inclinación lateral.
  • Exploración neurológica: fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendinosos según las raíces afectadas (tabla 3).
  • Exploración del hombro y de la escápula.
  • Constantes vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca y temperatura corporal.

 

Tabla 3. Raíces nerviosas cervicales y signos exploratorios

Raíz

Fuerza

Sensibilidad

Reflejos

C1-C2- C3

Sin alteraciones motoras detectables

Región occipital,
retroauricular y mandíbula

Sin anormalidades

C4

Sin alteraciones motoras detectables

Región escapular y clavícula

Sin anormalidades

C5

Abducción del hombro

Región deltoidea
Cara externa del brazo

Bicipital

C6

Flexión del brazo
Extensión de la muñeca

Borde radial del brazo y antebrazo hasta el pulgar

Estiloradial

C7

Extensión del codo
Flexión de la muñeca

Cara posterior del brazo y antebrazo
2.º y 3.º dedos

Tricipital

C8

Flexión de los dedos

Borde cubital del brazo y antebrazo
4.º y 5.º dedos

Cúbitopronador

 

Exploraciones complementarias

  • La radiografía simple (RX) pocas veces constituye la base del diagnóstico y no debería realizarse de forma indiscriminada, pero para el médico asistencial es difícil sustraerse de la presión del paciente o de sus familiares… Gran parte de las cervicalgias crónicas están relacionadas con alteraciones psíquicas y trastornos somatoformes en los que ha existido, en algún momento, una errónea atribución de los síntomas a una patología orgánica (artrosis, insuficiencia vertebrobasilar, etc.). Dado que a partir de los 35-40 años de edad es muy frecuente encontrar alteraciones degenerativas sin repercusión clínica alguna, en general no se aconseja la realización de RX salvo en los traumatismos y cuando se sospecha una causa inflamatoria subyacente.
  • Pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) están indicadas en las cervicalgias con afectación radicular (radiculopatías o neuralgias) para precisar el diagnóstico anatómico y, sobre todo, cuando se plantee la posibilidad quirúrgica.
  • Otras exploraciones dependerán de la sospecha clínica y de la evolución del proceso (analítica general, electromiograma, gammagrafía ósea, etc).

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ante un paciente con cervicalgia es obligado diferenciar entre:

  • Problemas mecánicos degenerativos. Son los más frecuentes. No existen datos de enfermedad sistémica ni por clínica ni por analítica, aunque la radiología puede ser muy llamativa en algunos casos de espondiloartrosis (fig. 1).
  • Procesos infecciosos. El paciente presenta estado tóxico, fiebre o afectación del estado general. El dolor es constante y aumenta al más mínimo movimiento. La velocidad de sedimentación globular (VSG) suele estar elevada y los cambios radiológicos se presentan cuando el proceso ya se encuentra bastante avanzado.
  • Enfermedades reumáticas. En la artritis reumatoidea, una complicación posible aunque infrecuente es la subluxación atloaxoidea; en la espondilitis anquilopoyética suele afectarse la columna cervical cuando el proceso está avanzado y produce una anquilosis importante de la misma que dificulta la visión por falta de movimiento de la cabeza. La polimialgia reumática y la arteritis de células gigantes pueden presentarse como cervicalgia.
  • Neoplasias. En general son de carácter secundario a neoplasias pulmonares, de mama o de riñón (metástasis óseas).
Figura 1. Cervicoartrosis grave, de predominio entre C4-C7

 

TRATAMIENTO

  • Si el desencadenante es un traumatismo directo se debe inmovilizar el cuello y remitir al paciente a un centro hospitalario para practicar pruebas de imagen.
  • Los episodios de cervicalgia aguda no traumática y sin signos de alarma (ver algoritmo) son por lo general autolimitados y sólo necesitan tratamiento sintomático: reposo relativo, calor local y analgésicos/antiinflamatorios.
  • Es muy importante explicar la naturaleza benigna del proceso y evitar exploraciones yatrogénicas innecesarias, por lo que cobran gran importancia las medidas posturales (tabla 4).
  • La eficacia del reposo no siempre es concluyente, pero el uso de un collarín cervical (máximo 7 días) ayuda a relajar la musculatura y evita los movimientos dolorosos.
  • Respecto a la medicación, en general se asocian un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) como diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, y un relajante muscular (diazepam, tetrazepam); si no hay respuesta se añaden analgésicos (paracetamol, codeína o tramadol).
  • En ocasiones y siempre practicadas por un fisioterapeuta titulado y experimentado, las manipulaciones dan buenos resultados pese a ser potencialmente peligrosas.
  • Para casos extremos de dolor intenso y refractario se puede recurrir a infiltraciones epidurales con anestésico y corticoide (clínica del dolor).
Tabla 4. Normas de higiene postural para las cervicalgias mecánicas
  • Evitar mantener posturas fijas del cuello durante períodos largos de tiempo (ordenador, lectura, conducción)
  • Evitar actividades de carga (domésticas, laborales o deportivas) que impliquen hiperflexión/hiperextensión del cuello
  • Para dormir, utilizar almohada blanda y delgada (20 cm de grosor máximo) que mantenga la curvatura fisiológica del cuello y evitar dormir boca abajo.
  • Mantener la pantalla de TV y del ordenador a la altura de los ojos.
  • Leer en asientos con reposabrazos y en mesas con atril.
  • Conducir en un coche con asientos que dispongan de reposacabezas anatómicos.

 

CERVICALGIA AGUDA

  • La cervicalgia aguda es un dolor de aparición reciente que a menudo se acompaña de una limitación importante de la movilidad de la columna cervical como consecuencia de una acusada contractura muscular, de modo que el enfermo tiende a adoptar una postura antiálgica con el cuello torcido o torticolis.
  • Las causas más frecuentes son la contractura muscular y las postraumáticas. Una vez descartado el antecedente traumático, el comienzo agudo y la limitación de la movilidad cervical sugieren espasmo muscular. Predomina en mujeres jóvenes, y la musculatura del trapecio y de la región suboccipital son las más afectadas.
  • En la anamnesis la espondilosis se presenta, en general, como dolor en la zona baja de la columna cervical; el dolor suele irradiar hacia el occipucio, el trapecio o la zona interescapular. Puede acompañarse de dolor a la abducción del hombro e inducir al diagnóstico erróneo de hombro doloroso. Los dolores son de tipo mecánico: aumentan con el movimiento y ceden con el reposo, con un marcado carácter episódico. Clínicamente puede acompañarse de otros síntomas tales como mareos o cefalea tensional.
  • Durante la exploración el paciente presenta tortícolis y se observa una limitación de los arcos de movimiento cervical en alguno de sus planos (flexoextensión, rotaciones o lateralizaciones). En la radiografía (Rx) no se encuentran alteraciones significativas, excepto una posible rectificación de la lordosis fisiológica debida a la contractura muscular.
  • El 80% mejora en 1-2 semanas y el tratamiento habitual se basa en: reposo, calor local, relajantes musculares y AINE. Si el dolor es intenso puede colocarse un collar cervical de descarga durante pocos días, máximo 1 semana, para evitar atrofia muscular.
  • Cabe recordar que los problemas degenerativos de la columna cervical también pueden comenzar de manera aguda como una radiculitis que provoca dolor irradiado a una extremidad superior (cérvicobraquialgia). La afectación radicular traduce una compresión nerviosa subyacente: bien por ocupación osteofítica del agujero de conjunción (cervicoartrosis), bien por una hernia discal.
  • En los episodios recurrentes se deben investigar causas como: posturas incorrectas o forzadas, sobreesfuerzos mecánicos repetitivos o estrés.

Latigazo cervical

Está provocado por una sacudida brusca del cuello con flexión y posterior extensión de la columna cervical; esta combinación de movimientos y fuerzas antagónicas acontece típicamente en los accidentes de automóvil.
El abanico de posibles lesiones es amplio, pero habitualmente no afectan la estabilidad vertebral ni la integridad medular. No obstante, síntomas como parestesias en extremidades superiores, náuseas, vértigos, hipoacusia, acufenos y ansiedad sobrepasan el ámbito del dolor y pueden ser invalidantes.
Generalmente en 4-8 semanas el 50% de los pacientes se recuperan y pueden volver a realizar sus actividades habituales.
La persistencia de este síndrome se ha asociado con rentismo, en relación con las indemnizaciones de las aseguradoras de accidentes de tráfico.

Neuralgia cervicobraquial

Se define como un dolor de tipo radicular, neuropático, iniciado a nivel cervical que irradia por la extremidad superior en mayor o menor medida.
Subjetivamente es descrito como un dolor intenso y continuo de características urentes asociado a parestesias, entumecimiento y debilidad.
La causa más frecuente es la afectación de los nervios espinales por la protusión de los discos intervertebrales (en personas jóvenes) o por la compresión ósea debida a osteofitos (en edades más avanzadas).
El inicio del cuadro es súbito, progresivo y a menudo se puede identificar el dermatoma afectado (fig. 2), teniendo en cuenta que la mayoría de las hernias discales se localizan entre C5-C7.
Durante la exploración encontraremos dolor a la palpación y contractura de la musculatura paravertebral cervical así como paresia o hipoestesia de la raíz afectada.
Mediante las maniobras de provocación (Spurling, Valsalva o estiramiento del plexo braquial) puede desencadenarse la clínica álgica.
Habitualmente la evolución es buena cuando han pasado 4-8 semanas, ya que se cree que la neuralgia es debida a edema reversible del disco cervical; en la gran mayoría de los casos el cuadro cede en 3 meses.
Las pruebas de imagen indicadas son, por este orden: Rx simple de columna cervical y de tórax y, si no hay mejoría, TC o RM.
Para su resolución es fundamental el reposo relativo durante 2-3 semanas.
En la fase aguda, cuando el dolor es más intenso, puede ser útil la colocación de un collar blando y la toma de AINE oral (durante 2-4 semanas) ± analgésicos. A veces pueden necesitarse antiinflamatorios esteroideos (tanda corta) .
Si el cuadro no remite en 15 días, es coveniente susutituir el AINE por otro de un grupo químico distinto ya que la respuesta suele ser idiosincrásica.
Cuando el dolor empiece a ceder deberían iniciarse ejercicios isotónicos e isométricos (RHB precoz).
La cirugía se reserva para aquellos casos en que el déficit neurológico sea progresivo y la clínica no ceda con tratamiento médico rehabilitador.

Figura 2. Dermatomas sensitivos del plexo braquial

 

 

CERVICALGIA CRÓNICA

Las causas más frecuentes son las degenerativas, las espondiloartrosis cervical, y las que tienen su origen en trastornos psicosomáticos.
A menudo, los factores de cronificación dependen más de las características del paciente que de la propia entidad patológica. Los más implicados son:

  • Personalidad ansiosodepresiva.
  • Actitud respecto al dolor y vivencias dolorosas anteriores.
  • Autopercepción de mala salud.
  • Tener una incapacidad laboral (estar de baja) o un trabajo a tiempo parcial.
  • Sexo femenino y edad entre 18-38 años.

Síndrome cervicocefálico

Es una entidad de etiología imprecisa y curso crónico que afecta más a mujeres de edad media. Se caracteriza por dolor cervicooccipital, cefalea, parestesias en el vértex craneal (típicamente referidas como hormigueo o quemazón), vértigo periférico y , en ocasiones, trastornos auditivos (acufenos, hipoacusia) o visuales mal definidos. También suele presentarse astenia matutina, poliartralgias, mareos, acroparestesias, que contrastan paradójicamente con un estado general bien conservado.
Hay una clara relación entre los síntomas y los conflictos psíquicos, por lo que se observan remisiones espectaculares con motivo de unas vacaciones o de un cambio favorable de la vida cotidiana.
A menudo las pacientes afectadas de este síndrome presentan trastornos de ansiedad y/o depresión asociados, cuyo tratamiento adecuado con psicofármacos contribuye a mejorar parcialmente la clínica.
El enfoque psicosocial y el tratamiento psicológico son fundamentales puesto que la fisioterapia y los analgésicos no han demostrado ser útiles a largo plazo.

BIBLIOGRAFIA

  • López A, Blasco A. Cervicalgia aguda. Educación médica continuada en atención primaria. Jano. 1999;1312:48-50.
  • Martín R. Dolor originat a l’aparell locomotor. En: Manual d’abordatge del dolor a l’atenció primària. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Barcelona: EdiDe; 2006.
  • Oliver M, Alemany X. Cervicalgia aguda. Una de las consultas más frecuentes en urgencias. Educación médica continuada en atención primaria. Jano. 2000;1332:54-5.
  • Roig D. Reumatología en la consulta diaria. Barcelona: Espaxs, 1987.

 


Carlos Albadalejo CAP Llefià, Badalona (Barcelona). Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria.
doloweb.com


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