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Viernes 13 de Mayo de 2005


Parkinsonismo vascular: una causa importante de parkinsonismo en ancianos.


El parkinsonismo vascular (PV) puede ser causado por causas diferentes a la enfermedad de Parkinson (EP). Los accidentes cerebrovasculares y drogas son las causas mas importantes de parkinsonismo secundario.
El parkinsonismo vascular, una enfermedad causada por enfermedad vascular cerebral, pasó por etapas de aceptación, rechazo y nuevamente de aceptación.

Aunque el concepto de parkinsonismo vascular es todavía controvertido, trabajos recientes lo han restablecido como una entidad verdadera.

En ancianos, es un dilema frecuente tener que diferenciar si el paciente presenta enfermedad de Parkinson o parkinsonismo vascular. Y es de suma importancia diferenciar estas dos entidades, ya que son diferentes en cuanto a progresión, respuesta al tratamiento, pronóstico y estrategias para la prevención secundaria.

EPIDEMIOLOGIA

En las series clinicopatológicas del UK Parkinson’s Disease Brain Bank, 3 de 24 casos fueron erróneamente diagnosticados (por neurólogos especialistas) como enfermedad de Parkinson durante la vida de los enfermos y en las autopsias se encontraron lesiones lacunares, sin evidencias histopatológicas características de la EP.

En un estudio prospectivo español reciente, en que participaron 5160 ancianos sin parkinsonismo, 4.4% de los que desarrollaron parkinsonismo durante el estudio tenían parkinsonismo vascular.

En un estudio italiano similar, lo mismo ocurrió con el 12 % de los pacientes (un total de 68 casos).

La incidencia de parkinsonismo vascular fue mayor en los pacientes más ancianos y en hombres.

Cuando los estudios se limitan a aquellos donde la base del diagnóstico es a partir de estudios de imágenes o patológico, la incidencia de parkinsonismo vascular se estima en aproximadamente el 3 a 6 % de los pacientes. Es probable que haya un subdiagnóstico del PV, y que los números reales sean más altos.

En un estudio clínico radiológico realizado con pacientes con parkinsonismo y trastornos de la marcha con ACV de profundos pequeños y lesiones de la sustancia blanca, se observó que un tercio de los pacientes que habían sufrido un ACV presentaban uno ó más signos de parkinsonismo un año después del ACV. Sin embargo, se desconoce si se trataba de  parkinsonismo vascular ó enfermedad de Parkinson de reciente inicio.

FACTORES DE RIESGO:

Como el presunto origen del parkinsonismo vascular es la enfermedad vascular, se cree que el PV tiene un perfil de factores de riesgo similar al de la enfermedad cerebrovascular.

Hay que remarcar que no hay una relación clara entre las lesiones que causan el parkinsonismo vascular  (infartos lacunares, vasculopatía subcortical y dilatación de áreas perivasculares) con ateroesclerosis.

Hay evidencia de que la incidencia y prevalencia del PV aumenta con la edad. Los pacientes con este diagnóstico son más ancianos que los que presentan enfermedad de Parkinson. Y a igual grupo etario, los hombres tienen mayor riesgo de sufrir parkinsonismo vascular que las mujeres.

Los factores de riesgo cardiovascular son más frecuentes en pacientes con PV que en los que tienen EP. Tanto la hipertensión arterial como la diabetes se han relacionado con PV, no siendo tan clara la relación de esta enfermedad con la hipercolesterolemia, el tabaquismo, o los antecedentes familiares de enfermedad coronaria.

Se ha encontrado también relación entre el PV y la presencia de anticuerpos antifosfolipido y anticardiolipina.

Hay información conflictiva en la literatura  sobre la relación entre la enfermedad de Parkinson y la enfermedad cerebrovascular. Algunos estudios describen una prevalencia menor o igual de ACV en pacientes con EP que en controles, y se postula que habría una protección para ACV en EP debido a los niveles inferiores de dopamina en el cerebro de los enfermos de Parkinson, y que el tratamiento con drogas dopaminergicas aumentaría el riesgo de disfunción endotelial y arterioesclerosis relacionado con el  aumento de los niveles de homocisteína. Sin embargo, otros estudios muestran mayor riesgo de muerte relacionada a enfermedad cerebrovascular en pacientes con EP.

PATOLOGIA DEL PARKINSONISMO VASCULAR

Cualquier lesión que afecta a la sustancia nigra y/o sus proyecciones podría teóricamente producir parkinsonismo. Hay tres estados patológicos que producen manifestaciones clínicas típicas:

-      infartos lacunares múltiples, en que el parkinsonismo se asocia a  déficits piramidales, parálisis supranuclear progresiva, deterioro cognitivo y trastornos de la marcha.

-      Leucoencefalopatia subcortical arterioesclerótica (enfermedad de Binswanger), que se evidencia en tomografía computada (TC) ó resonancia nuclear magnética (RNM) como lesiones periventriculares ó de la sustancia blanca y clínicamente como demencia y trastornos de la marcha.

-      Raramente, como un infarto único – típicamente lacunar – que afecta a ganglios de la base y que presenta  una clínica indistinguible de la enfermedad de Parkinson.

En una serie de 700 autopsias, de pacientes con diagnóstico clínico de parkinsonismo, se diagnosticó enfermedad de Parkinson por la presencia de cuerpos de Lewy en el 80.7% de los casos, hallándose lesiones vasculares coexistentes en el 19% de los casos. En el resto, 19.3% de los casos con parkinsonismo secundario, el 3.9% presentaban lesiones vasculares subcorticales, 32% infartos lacunares en ganglios de la base, 20% encefalopatía multiinfarto y 48% presentaban lesiones no significativas en la sustancia nigra.

CLINICA
El parkinsonismo de lenta aparición en el PV es típicamente simétrico bilateral, afecta predominantemente a los miembros inferiores, no se asocia a temblor de reposo y generalmente, se considera que es de evolución rápida y progresiva.
Suele haber además otras características asociadas, como parálisis seudobulbar progresiva, signos piramidales y trastornos en el habla.
Generalmente, hay presencia de factores de riesgo vascular y los pacientes no presentan buena respuesta al tratamiento con levodopa.
Winikaten y Janovic propusieron una escala vascular, basándose en las características clínicas, radiológicas y patológicas para ayudar al diagnóstico del parkinsonismo vascular:

               

                            Características                                                               Puntaje

  -  evidencia patológica ó angiográfica de enfermedad                                  

vascular difusa                                                                2

- inicio del parkinsonismo dentro del mes posterior a                                     

un ACV.                                                                         1

- antecedentes de dos ó más  ACV                                     1                                                                                      

- antecedentes de dos ó más factores de riesgo para ACV                                                                              1

- neuroimágenes compatibles con enfermedad vascular                                                                        1

en dos ó más territorios vasculares.

Se diagnostica parkinsonismo vascular cuando hay parkinsonismo + un score vascular de dos ó más.

El PV se presenta en forma aguda en un 25 % de los pacientes aproximadamente.Es frecuente el antecedente de ACV.
El temblor de reposo, característico de la enfermedad de Parkinson “como contando monedas” típicamente está ausente, - parkinsonismo sine agitatione - aunque  un 20 % de los pacientes presentan temblor de reposo de otras características.
La hipertonía es característicamente mixta, combinación de rigidez y espasticidad, sin la típica rueda dentada. Suele haber paratonía asociada.
La distribución de la hipertonía es sugestiva de una lesión en la motoneurona superior, afecta al os músculos antigravitatorios más que la patente extrapiramidal característica de la EP.
Suele haber bradiquinesia de distinta gravedad, en ocasiones asociada a micrografia.
Los trastornos de la marcha son característicos. Los miembros superiores generalmente no están afectados. La postura suele ser erguida, con una amplia base de sustentación, sin pérdida de los movimientos asociados.
Hay retropulsión marcada, pero generalmente están ausentes la lateropulsión y antepulsión.
Puede haber evidencias clínicas de parálisis seudobulbar como disartria, disfagia y labilidad emocional. Además puede haber incontinencia, signos piramidales y trastorno cognitivo.
Un síndrome de parkinsonismo “puro”, indistinguible de la EP, se ha descripto en pacientes con infartos en los ganglios de la base, lagunas o dilatación de los espacios perivasculares.
Se han reportado también casos de PV que se presenta en forma similar a la parálisis supranuclear progresiva.
Un estudio reciente, evaluando la correlación entre la respuesta a la levodopa y la patología nigroestriada en pacientes con PV, demostró un efecto beneficioso de esta droga en un subgrupo de pacientes con esta enfermedad.
Debe recordarse que el PV y la EP son ambas comunes en pacientes ancianos, y no es raro que se presenten en forma conjunta. Este llamado “síndrome de superposición” es un desafío diagnóstico y terapéutico, ya que la respuesta a la levodopa suele ser subóptima.

ESTUDIOS DE IMÁGENES
La presencia de enfermedad vascular en neuroimágenes apoya el diagnóstico de parkinsonismo vascular, pero no establece una relación causa-efecto.
Esto es aún más complicado por la observación de que lesiones vasculares aparentemente similares en imágenes cerebrales no en todos los pacientes se asocian a parkinsonismo.
A pesar de estas limitaciones, es útil buscar evidencia de enfermedad vascular, y además las neuroimágenes ayudan a descartar otras causas de parkinsonismo secundario, como tumores, hidrocefalia normotensiva, etc.
La RNM es más sensible que la TC para buscar enfermedad isquemica cerebral. En un estudio comparativo de RNM, los pacientes con sospecha de parkinsonismo vascular presentaban un número significativamente mayor de lesiones vasculares subcorticales comparado con pacientes con EP o con hipertensión arterial.
Hay reportes conflictivos sobre la frecuencia de la asociación de lesiones aisladas de la sustancia nigra y el PV.

IMÁGENES FUNCIONALES

La tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía por emisión de fotones (SPECT) pueden utilizarse como complemento a las imágenes estructurales mencionadas previamente para el diagnóstico de varios de los síndromes de parkinsonismo secundario.
El uso de ligandos transportadores de dopamina (DAT) en imágenes funcionales puede ayudar a diferenciar la enfermedad de Parkinson, que es un trastorno pre sináptico, del parkinsonismo vascular.
Estas técnicas evidencian la integridad del sistema dopaminérgico, y su principal utilidad es en pacientes con parkinsonismo leve, dudoso o incompleto.
Las imágenes con DAT son anormales en enfermedad de Parkinson y parálisis supranuclear progresiva, y no permite distinguir estas patologías entre sí.
Un estudio normal, sugiere un diagnóstico alternativo, como temblor esencial, parkinsonismo vascular, parkinsonismo inducido por drogas o parkinsonismo psicogénico.
El SPECT con ligandos específicos (DAT) son un marcador de degeneración neuronal presináptica.
Las imágenes con DAT pueden ser patológicas en pacientes con parkinsonismo vascular en casos de infarto de los ganglios de la base.
En un estudio utilizando PET en pacientes con demencia vascular con o sin parkinsonismo, se evidenció que los cambios isquémicos en el estriado – reducción del flujo vascular y menor metabolismo de oxígeno -  contribuían a los síntomas de parkinsonismo.

El PET es más sensible que el SPECT, pero está menos disponible.

TRATAMIENTO
Al  considerar que el origen del parkinsonismo vascular es la enfermedad vascular cerebral, es lógico pensar que hay que aplicar los principios de prevención primaria y secundaria de enfermedad cerebrovascular.
Por lo tanto, un adecuado control de la hipertensión arterial, diabetes, suspensión del tabaquismo, el uso adecuado de antiagregantes plaquetarios, el tratamiento de la hipercolesterolemia, el ejercicio serían medidas adecuadas para los pacientes con PV. Sin embargo, no hay estudios que evidencien la eficacia de estas medidas.
La falta de respuesta o respuesta inadecuada a la levodopa no es sorpresiva, ya que a diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Parkinson, el parkinsonismo vascular no está causado por una enfermedad limitada a los ganglios de la base.
En un estudio reciente, en que se evaluó la respuesta a levodopa en pacientes con PV, se concluyó que un número importante de pacientes con este diagnóstico presuntivo pueden responder a esta droga, especialmente aquellos con lesiones en las vías nigroestriadas o cercanas.
En este estudio no se encontraron predictores clínicos para saber cuales de los pacientes con probable PV responderían a levodopa, por lo tanto, en la práctica clínica, todos los pacientes con sospecha de parkinsonismo vascular deberían recibir tratamiento con éste fármaco a dosis adecuada y por lo menos por tres meses, antes de determinar que son no respondedores.
Una explicación posible para esta variabilidad en la respuesta al tratamiento con levodopa sería que en algunos pacientes, habría persistencia de terminales nerviosas dopaminergicas funcionales en la vía nigroestriada lesionada, y que serían suficientes para convertir la levodopa exógena en dopamina.
Los trastornos de la marcha en los pacientes con hidrocefalia normotensiva, tienden a mejorar con el drenaje de líquido cefalorraquídeo.

Basándose en esta evidencia, y en las similitudes en cuanto a las lesiones subcorticales de estas dos enfermedades, se ha llevado a cabo un estudio en que se drenaba 35-40 cc de líquido cefalorraquídeo a 40 pacientes con diagnóstico presuntivo de PV.
El 37 % de los pacientes mostraron mejoría franca de los trastornos de la marcha, 30% no presentaron cambios, y 32.5 % solo presentaron mejoría transitoria o leve. Clínicamente, la respuesta al drenaje del líquido podía predecirse por respuesta positiva al tratamiento con levodopa, ausencia de alteraciones en la mirada vertical, ausencia de freezing, ausencia de episodios de hipotensión.
Clínicamente, los pacientes respondedores son parecidos a los pacientes con enfermedad de Parkinson.
De confirmarse los resultados de este estudio, habría una opción terapéutica interesante, tanto para los pacientes con diagnóstico de PV como de EP.
Es muy importante la rehabilitación de la marcha en los pacientes con diagnóstico de parkinsonismo vascular.

CONCLUSION
El parkinsonismo vascular es una causa importante de parkinsonismo, particularmente en los pacientes más ancianos.
Puede ser causado por múltiples lesiones cerebrales.
Típicamente, el parkinsonismo tiende a ser bilateral, simétrico, compromete predominantemente a los miembros inferiores, y habitualmente el temblor de reposo está ausente.
La RMN es útil para definir la cantidad de lesiones.
Las imágenes funcionales como PET y SPECT ayudan a diferenciar a la enfermedad de Parkinson del parkinsonismo vascular.
Hay un subgrupo de pacientes, que no pueden ser distinguidos clínicamente, que responden al tratamiento con levodopa, por lo que siempre debe hacerse una prueba terapéutica a dosis adecuada y por tiempo adecuado.


Fuente:
Parkinsonismo vascular: una causa importante de parkinsonismo en ancianos.

Bhomraj Thanvi, Nelson Lo, and Tom Robinson

Age and ageing 2005; 34:114-119

 


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    Por Dra Mercedes Mattiussi para MG-MedicinaGeriátrica


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