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Jueves 08 de Diciembre de 2005


Tratamiento de la andropausia.

Tratamiento de la andropausia

 


En los ancianos se producen alteraciones significativas del perfil hormonal. En las mujeres, estos cambios son predecibles y reconocidos – menopausia- e incluyen síntomas somáticos y psicológicos debidos a una reducción del nivel de estrógenos circulantes.

A diferencia de esto, los cambios que se producen a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas en los hombres son variables y no se producen en todos los hombres. A estos cambios hormonales, con los síntomas y signos que lo acompañan se conoce como andropausia.

Los cambios físicos de la andropausia son debilidad, astenia, reducción de la masa muscular y de la densidad ósea, alteraciones en la hematopoyesis.

La disfunción sexual puede presentarse como oligospermia, reducción de la libido ó impotencia. Los síntomas psíquicos son depresión, ansiedad, irritabilidad, insomnio, trastornos de la memoria y deterioro de la función cognitiva.

Debido al aumento de la población anciana en las últimas décadas, y a las proyecciones que muestran que seguirá aumentando, la prevalencia de la andropausia aumentará proporcionalmente.

Aproximadamente el 30 % de los hombres entre 60 y 70 años y el 70 % de los hombres entre 70 y 80 años presentan niveles séricos bajos de testosterona libre. Actualmente, existen controversias sobre la indicación de tratar a todos los hombres con síntomas de andropausia.

La producción de testosterona en los hombres está regulada por el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal.

La testosterona es metabolizada por la 5-alfa-reductasa a dehidrotestosterona en la próstata y luego, metabolizada a estradiol por la enzima aromatasa.

El 80 % de la testosterona plasmática está unida a proteínas fijadoras de hormonas sexuales, se estima que solo el 2% circula libre.

Esta fracción de testosterona libre, y la que se encuentra unida a otras proteínas es la fracción biológicamente activa.

La producción de hormonas sexuales por la glándula suprarrenal, con débil efecto androgénico, también se reduce con la edad. Asimismo.

Con la edad, también se reducen la función de las células de Leydig (productoras de testosterona) y la sensibilidad del eje hipotálamo-hipofisario, disminuye la producción de melatonina – asociada con trastornos del sueño y ritmo circadiano - y de hormona de crecimiento – asociada a la reducción de masa muscular y aumenta la producción de proteínas fijadoras de hormonas sexuales, con lo que se reduce la concentración de testosterona biológicamente activa.

Los niveles de estrógenos y corticoides plasmáticos no presentan alteraciones significativas.

Hay otros factores que pueden afectar los niveles de testosterona, como el tabaquismo – aumenta los niveles de testosterona libre-, alcohol – reduce los niveles de testosterona libre, obesidad – reduce los niveles de testosterona total-, estilo de vida.

Las enfermedades crónicas no afectan el ritmo de la reducción de la testosterona libre.
 
Los síntomas de la andropausia son disminución de la libido, disfunción eréctil, reducción de la masa y fuerza muscular, cambios en la piel y distribución del vello, reducción de la densidad mineral ósea, cambios en la distribución del la grasa corporal y síntomas vasomotores (como las tutoradas).

Existen controversias sobre la medición sistemática de los niveles plasmáticos de hormonas en hombres ancianos sin síntomas de andropausia.

En los pacientes sintomáticos, el dosaje de testosterona total es suficiente para iniciar la evaluación.

En el dosaje de testosterona libre suele haber variabilidad intra e interlaboratorio. La concentración plasmática de testosterona biodisponible  es el parámetro más confiable, pero no es accesible en todos los lugares y es caro.

Si los niveles de testosterona plasmáticos están por debajo de los valores normales, debe solicitarse un nuevo dosaje, junto con la medición de LH y FSH  plasmáticas.

El tratamiento hormonal de reemplazo con testosterona se reserva únicamente para pacientes sintomáticos, con niveles séricos de testosterona bajos, y niveles aumentados de LH que no presentan contraindicaciones: cáncer de mama, diagnóstico o sospecha de cáncer de próstata, obstrucción urinaria secundaria a hipertrofia prostática benigna o enfermedad hepática.

Si bien el tratamiento con testosterona se ha asociado con mejoría de la masa muscular, de la memoria, de síntomas depresivos, de la función sexual, el tratamiento no está indicado en pacientes en los cuales estos síntomas no se acompañan con niveles bajos de testosterona plasmática.
El tratamiento de reemplazo debería asemejarse a  la secreción endógena de la misma.

Previo al inicio del tratamiento, es necesaria una evaluación del paciente y el perfil hormonal. Además debe evaluarse la próstata con PSA libre y total, tacto rectal y según algunas guías, ecografía transrectal y eventualmente biopsia.

En los pacientes que reciben tratamiento de reemplazo, debe medirse anualmente el PSA.

La mayoría de los estudios sobre tratamiento de reemplazo con testosterona en andropausia no son adecuados para determinar los riesgos potenciales del mismo, por lo tanto, actualmente, no se cuenta con evidencia suficiente para establecer la relación riesgo/beneficio del reemplazo con testosterona en pacientes con andropausia.

El tratamiento con testosterona oral se ha asociado a elevación de las transaminasas hepáticas, alteraciones ecográficas y en biopsias hepáticas.

La testosterona dada por vía intramuscular es más segura, aunque se asocia a fluctuaciones en los niveles séricos de la misma que pueden traducirse en variación en la respuesta sexual, ánimo y libido.

La vía transdérmica ha demostrado ser segura y eficaz, es la forma de reemplazo más fisiológica, pero es mucho más cara.
Las formas más modernas de administración son los parches y geles, que tiene buena tolerancia en general, aunque pueden producir irritación local.

En Europa y Japón está disponible el undecanoato de testosterona, que se administra por vía oral, no se relaciona con toxicidad hepática pero su absorción es muy variable.

Se ha desarrollado un sistema bucal de liberación sostenida y controlada de testosterona, que permite evitar el primer paso hepático.

El tratamiento con testosterona permite controlar los síntomas de la andropausia, y de ser necesario es un tratamiento que se mantiene de por vida.
 

Durante el tratamiento es necesario controlar regularmente la próstata por medio de tacto rectal, los niveles séricos de testosterona, PSA y hematocrito – cada tres meses durante el primer años de tratamiento, luego con menos frecuencia.
Tanto el tamaño prostático como el PSA suelen aumentar con el tratamiento.
También debe monitorearse el perfil lipídico, sobre todo en pacientes con factores de riesgo cardiovascular – produce disminución de HDL y triglicéridos -.

Los efectos adversos de la testosterona son acné, ginecomastia, edema, apnea del sueño, poliglobulia y reacciones cutáneas – sobre todo con los parches y las inyecciones-.

La relación entre el tratamiento prolongado con testosterona y el cáncer de próstata está actualmente en estudio.

Si bien la testosterona mejora la libido y la respuesta sexual, no mejora la disfunción eréctil.

En algunos estudios, se ha demostrado que el tratamiento con testosterona se asocia a mejoría de la función cognitiva – especialmente lo visuoespacial – y de los síntomas de depresión presentes en la andropausia.

Finalmente, la dosis debe adecuarse a cada paciente, según tanto la respuesta sintomática y los dopajes hormonales.



Clinical Geriatrics, noviembre 2005


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    Por Dra Mercedes Mattiussi para MG-MedicinaGeriátrica


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