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Lunes 09 de Enero de 2006


Anemia, morbilidad y mortalidad en ancianos


La anemia es frecuente en ancianos, y en muchas ocasiones, y a pesar de 
 su asociación con morbilidad y mortalidad, no es tratada adecuadamente.
 La prevalencia de anemia en ancianos es muy variable, desde 2.9 % a 61% en hombres, y 3.3% a 41 % en mujeres ancianas.

La
anemia es un signo de enfermedad subyacente y no simplemente una consecuencia del envejecimiento normal, por lo tanto en ancianos, las causas de anemia deben ser estudiadas y tratadas.

A medida que las personas envejecen, el tamaño y la viscosidad de la membrana de los glóbulos rojos tienden a aumentar, mientras que la vida media del eritrocito se acorta.

Sin embargo, la edad no afecta el número de glóbulos rojos o los niveles de hemoglobina. En ancianos, se producen alteraciones cuantitativas y cualitativas en la hematopoyesis: reducción en la concentración de células madre, en la producción de factores de crecimiento hematopoyéticos y en la sensibilidad a la eritripoyetina (EPO).

La producción de EPO se reduce asociada a la reducción de la función renal asociada a la edad. Asimismo, en ancianos se ha demostrado un incremento en la concentración de citoquinas inflamatorias plasmáticas, aún en aquellos que no presentan evidencias de enfermedades crónicas. Estas citoquinas estarían asociadas a una reducción en la producción de EPO o a una menor sensibilidad a la misma.

Las causas de anemia son múltiples: las deficiencias nutricionales causarían un tercio de los casos, otro tercio sería debido a enfermedades crónicas y el tercio restante suele ser anemia en la que no se encuentra una causa subyacente definida.

En ancianos, las causas del subdiagnóstico de anemia suelen ser su desarrollo lento, lo que favorece que se desarrollen mecanismos de adaptación que la mantienen asintomática u oligosintomática y a que los ancianos suelen realizar menos actividad física, lo que favorece que no se manifiesten los síntomas.

El impacto de la anemia sobre la funcionalidad y morbilidad en pacientes ancianos ha sido ampliamente estudiado. En los pacientes con anemia, se activan mecanismos compensatorios cardiovasculares que favorecen la aparición o descompensación de  insuficiencia cardíaca o enfermedad coronaria. Se ha demostrado que la  taquicardia secundaria a la anemia crónica o aguda, es un factor de riesgo para mortalidad en mujeres ancianas.

Los signos y síntomas de la anemia en ancianos suelen ser poco específicos. Puede presentarse con descompensación de enfermedades cardiovasculares, síncope, astenia, AIT, empeoramiento de los síntomas de enfermedades neurológicas. En ancianos, aumenta el riesgo de caídas, reduce la funcionalidad y se han demostrado asociación de la anemia con aumento de morbilidad, tiempo de internación, tasa de infecciones, delirium y tasa de mortalidad.

La anemia también incrementa el riesgo de potenciales interacciones de drogas, debido a que los tejidos en hipoxia serían más susceptibles al efecto de algunas drogas.

En ancianos, los algoritmos para la evaluación de la anemia son menos específicos que en pacientes mas jóvenes, sobre todo aquellos que se basan en la morfología eritrocitaria. Esto es debido a que en este grupo de pacientes, suele haber varias causas subyacentes a la anemia y una gran superposición entre la forma del glóbulo rojo y el origen de la anemia.

Para la evaluación de la anemia debe realizarse un hemograma completo, con frotis de sangre periférica, recuento de reticulocitos, pruebas de sangre oculta en materia fecal, estudios de función renal, dosaje de proteínas totales y albúmina, ferroquinético, dosaje de vitamina B 12 y ácido fólico.

De acuerdo a estos resultados, se procede a estudios más específicos.

Cuando se demuestra ferropenia, esta puede ser debida a pérdidas, alteraciones en la absorción o déficits nutricionales. En ancianos, la ferropenia indica sangrado gastrointestinal hasta que se demuestre lo contrario.

Debe iniciarse suplementación con hierro una vez que se identifica el sitio de sangrado.

En pacientes que no responden al tratamiento con hierro, debe realizarse biopsia de médula ósea.

En pacientes con enfermedad infiltrativa de la médula,  o insuficiencia renal crónica, o con bajos niveles de EPO, la respuesta al hierro puede resultar inadecuada.

El hierro puede administrarse por vía oral – de elección – o parenteral en aquellos que presentan intolerancia.

La anemia de enfermedades crónicas es la causa de anemia mas frecuente en ancianos. En estas enfermedades, hay una reducción de la absorción intestinal de hierro y una alteración en la utilización del hierro almacenado en el sistema retículo endotelial, además, como se ha mencionado anteriormente, la respuesta a la EPO está reducida por la presencia de citoquinas inflamatorias. Esta anemia puede estar acompañada por ferropenia, y niveles de ferritina normales en estas circunstancias, no la descartan.

La insuficiencia renal, sobre todo en pacientes con una tasa de filtrado glomerular menor al 50 % del normal, se asocia con un déficit en la producción de EPO. Este déficit suele estar asociado a otras causas que favorecen la anemia, como menor vida media de los eritrocitos, hemólisis, ferropenia, por lo tanto, en el tratamiento, junto con la EPO – 50 -100 U/kg tres veces por semana-, debe considerarse si es necesario el suplemento con hierro. El tratamiento mejora la sobrevida, cognición, funcionalidad, calidad de vida en estos pacientes, y en algunos casos, favorece la regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo.

El déficit de vitamina B 12 sería la cusa del 5 -10 % de la anemia en ancianos. Sin embargo, puede haber déficit de B 12 en ausencia de anemia. La causa más frecuente de esta carencia, es la malabsorcion de la vitamina B 12 secundaria a una falla en la separación de la vitamina que se encuentra unida las proteínas de los alimentos. En estos casos, los pacientes mantienen la capacidad de absorber la vitamina B 12 libre.

Otras causas de déficit de vitamina B 12 son la anemia perniciosa, gastritis crónica, sobrecrecimiento bacteriano, infección por Helycobacter pylori, enfermedad de Crohn. La anemia perniciosa causa el 10 % de los casos de déficit de B12, y el suplemento debe realizarse por vía intramuscular.

Se sugiere siempre comenzar el reemplazo de vitamina B 12 por vía parenteral, debido a lo errático de la absorción de la vitamina B 12 por vía oral. Luego, el mantenimiento puede continuarse por vía oral, aun en pacientes con anemia perniciosa.

El déficit de ácido fólico suele verse en pacientes con ingesta inadecuada o en aquellos con alto requerimiento, como en psoriasis, hemólisis, diálisis o alcoholismo. El ácido fólico de los vegetales se pierde cuando estos se consumen cocidos, por lo tanto, la carencia se previene con la ingesta de frutas y verduras frescas, y en caso de ser necesario el suplemento, con comprimidos de 1 – 2 mg diarios.

Cuando los niveles séricos de vitamina B 12 y ácido fólico se encuentran en el límite inferior de la normalidad, se puede dosar la homocisteína plasmática – aumentada en caso de déficit de B 12 y ácido fólico- y ácido metil malónico – aumentado en déficit de B12.

Siempre antes de iniciar la suplementación con ácido fólico, deben constatarse los niveles de vitamina B 12, ya que si no se corrige la carencia de la vitamina, aunque la anemia puede mejorar, las manifestaciones neurológicas del déficit de B 12 pueden progresar.

En un tercio de los casos de anemia en ancianos, no se encuentra la causa subyacente. En estos casos, debe realizarse biopsia de la médula ósea, que puede evidenciar déficit de precursores eritroides, mielodisplasia, anemia sideroblástica.
Otra causa a considerar en estos casos, es la hemólisis.


Anemia, morbidity, and mortality in older adults: Need for greater recognition
T.S. Dharmarajan, MDWilson Pais, MD, MBAEdward P. Norkus, PhD

Geriatrics 1 diciembre 2005


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    Por Dra. Mercedes Mattiussi para MG-MedicinaGeriátrica


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