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Jueves 05 de Octubre de 2006


Relación entre el tabaquismo y el infarto de miocardio


El tabaquismo es una de las causas más importantes de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, aún se desconoce su efecto en los fumadores pasivos y en las diferentes formas de consumo del tabaco en los distintos países.

El estudio INTERHEART es un ensayo con control de caso que incluyó 27.089 participantes en cincuenta y dos países (12.461 casos y 14.637 controles). El objetivo fue evaluar los riesgos asociados a las distintas formas de consumo del tabaco, y el efecto en los fumadores pasivos en las distintas regiones del mundo.

Se evaluó la relación entre el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) y el tabaquismo (TBQ), tanto para los pacientes que aún fumaban como también para los ex-tabaquistas. También se consideraron el número de cigarrillos que fumaban diariamente, el efecto del humo en los fumadores pasivos, la modificación del riesgo cuando el paciente dejaba de fumar y las diferencias en el estilo de vida entre fumadores y no fumadores.

Se evaluó a los pacientes con un cuestionario y el examen físico. Se interrogó sobre las distintas formas de consumo del tabaco que según la región considerada podía incluir: fumar cigarrillos, pipas, cigarros armados con tabaco dentro de una hoja enrollada, masticar hojas de tabaco, etc. Para los fumadores se consideró el número de cigarrillos diarios, si los cigarrillos tenían filtro o no lo tenían y las marcas.


Se consideraron tres grupos de tabaquistas:

- tabaquistas: los que consumían tabaco en cualquiera de sus formas durante los doce meses previos a la inclusión en el estudio.

-  ex-tabaquistas: los que dejaron de consumir durante más de un año.

- no tabaquistas: los que nunca habían consumido tabaco

-  tabaquistas pasivos: los que estaban expuestos al humo del tabaco.


Se evaluaron el peso, la talla, las circunferencias de la muñeca y la cadera, la presión arterial y la frecuencia cardiaca según un protocolo. También se consideraron los valores en sangre de las apolipoproteínas B y A1, y se evaluaron la dieta, el consumo de alcohol, la actividad física, los factores psicosociales, los factores de riesgo cardiovascular y los antecedentes personales y familiares de enfermedad cardiovascular.

Las edades se distribuyeron en los siguientes grupos:

-          menores de 45 años

-          entre 45 y 55 años

-          entre 56 y 65 años

-          entre 66 y 70 años

-          mayores de 70 años

Para el riesgo atribuible a la población, se utilizaron los porcentajes de prevalencia de los factores de riesgo en el grupo control. También se estimó el riesgo relativo.

En este estudio se observó una diferencia significativa en el hábito de consumir tabaco entre hombres y mujeres en distintas regiones del mundo y según las edades.


En el grupo control, el 80% de las mujeres nunca habían consumido tabaco, y menos del 10% eran tabaquistas. Las pacientes menores de 65 años tenían mayor probabilidad de haber fumado que las ancianas (21,9% contra 19,2%), y tenían mayor probabilidad de ser tabaquistas (11,1% contra 6,5%).
En el grupo control el patrón de TBQ variaba según la región, fundamentalmente en las mujeres jóvenes.

En Norteamérica, el oeste de Europa y África, la prevalencia de TBQ fue del 20% para las mujeres jóvenes, mientras que en Asia, y la zona intermedia de Europa y el medio Este fue del 5%.

En Australia, Nueva Zelanda, Europa Central y del Este y Latinoamérica la prevalencia fue del 10 al 20%.  En las ancianas la prevalencia de TBQ fue muy baja en las diferentes regiones, con el mayor porcentaje en el oeste de Europa (11,5%).
También en el grupo control se observaron diferencias entre hombres y mujeres, ya que un tercio de los hombres eran fumadores, con tendencia a fumar más cantidad de cigarrillos diarios y sólo dos quintos del total nunca habían fumado.

El TBQ fue más frecuente en los hombres jóvenes que en los ancianos (41,3% contra 28%), en todas las regiones del mundo, excepto en Norteamérica. En China, Hong Kong, Europa Central y del este y África se observó el mayor porcentaje de TBQ (mayor del 50%). Los porcentajes más bajos se observaron en Norteamérica, Australia y Nueva Zelanda (menos del 25%). En estas regiones también se observó el mayor porcentaje de ex-tabaquistas.


El TBQ se asoció con un aumento de tres veces del OR para IAM no fatal en comparación con los que nunca fumaron (OR= 2,95, IC 95%, 2,77-3,14; p menor de 0,0001). El riesgo de IAM para los hombres fue mayor en relación al número de cigarrillos diarios. Los pacientes que fumaban entre uno y nueve cigarrillos por día tuvieron OR= 1,63(IC 95%, 1,45-1,82; p menor de 0,0001), entre diez y diecinueve cigarrillos diarios OR= 2,59 (IC 95%, 2,35-2,85; p menor de 0,001) y para los que fumaban más e veinte cigarrillos OR= 4,59 (IC 95%, 4,21-5,00; p menor de 0,0001).


En las mujeres que fumaban entre uno y nueve cigarrillos diarios OR= 2,11 (IC 95%, 1,77-2,52; p menor de 0,0001) y las que fumaban más de veinte cigarrillos por día OR= 5,11 (IC 95%, 3,98-6,56; p menor de 0,0001).

También se observó una relación significativa entre la edad y el TBQ para el riesgo de IAM. El grupo entre 40 y 49 años tuvo mayor riesgo de IAM en relación al número de cigarrillos que fumaban diariamente, independientemente si los cigarrillos tenían filtro o no lo tenían.


El número de cigarrillos que los pacientes fumaban diariamente tuvo una asociación significativa con el riesgo de IAM independientemente de la edad; por cada cigarrillo adicional que fumaban en el día, el OR aumentaba 1,056 (IC 95%, 1,05-1,06). El riesgo no se modificó cuando se excluyeron los fumadores pasivos del grupo de los que nunca fumaron.

En los sujetos que fumaban más de 40 cigarrillos diarios el OR fue nueve veces mayor que los que nunca fumaron (OR= 9,16, IC 95%, 6-79-12,36).

Los ex-tabaquistas tuvieron un riesgo de IAM moderadamente mayor que los que nunca fumaron (OR= 1,49, IC 95%, 1,39-1,59).


El riesgo de IAM asociado al TBQ se redujo significativamente y en forma gradual luego de tres años de haber dejado de dejar de fumar. Pero aún los pacientes que abandonaron el hábito por más de veinte años tenían un riesgo residual de aproximadamente 22%. Cuando se excluyeron del grupo control a los fumadores pasivos, el riesgo de los ex-tabaquistas aumentó 10%, y cuando se excluyeron de ambos grupos  el riesgo disminuyó 5%.


El riesgo de los tabaquistas no se modificó cuando se realizaron los ajustes con los fumadores pasivos.
En el grupo que fumaba más de veinte cigarrillos diarios la disminución del riesgo a los tres años fue significativa, pero el descenso posterior fue más lento que en los otros grupos.

 

En los que fumaban menos de diez cigarrillos diarios el riesgo disminuyó rápidamente en los tres años posteriores a dejar de fumar, y no hubo un exceso de riesgo luego de los tres años. Cuando se evaluó el riesgo durante los tres años posteriores al abandono del TBQ, se observó que el mismo permanecía elevado en el primer año, con un descenso rápido al llegar a los dos años.


También se observó un riesgo significativo de IAM en los individuos que consumían tabaco de distintas formas, como los que fumaban pipas, cigarros armados con tabaco envuelto en hojas secas de distintas plantas, y los que masticaban tabaco.

El riesgo para estos últimos era mayor si además lo fumaban.

La exposición al humo del tabaco (fumadores pasivos) incrementó gradualmente el riesgo de IAM, y el mismo fue mayor para quiénes convivían con un fumador (OR= 1,28, IC 95%, 1,12-1,47).

El riesgo de IAM asociado al TBQ persistió aún cuando se consideraron los demás factores de riesgo cardiovascular.

En los tabaquistas riesgo de IAM atribuible a la población fue del 15,4% en las mujeres y del 46,3% en los hombres. Esto muestra la menor prevalencia de TBQ en las mujeres.

El riesgo atribuible a la población en las distintas regiones del mundo fue elevado y constante en los distintos países, fundamentalmente en los hombres jóvenes.

En las mujeres el riesgo atribuible a la población fue elevado en Norteamérica, Australia, Nueva Zelanda, África y Latinoamérica.

Los fumadores pasivos tuvieron un riesgo atribuible a la población del 15,4% en comparación con los que nunca fumaron ni estuvieron expuestos al humo del tabaco.

En este estudio se observaron diferentes conclusiones: el consumo del tabaco en cualquiera de sus formas se asoció a un aumento significativo del riesgo de IAM en todas las regiones del mundo.

El riesgo es mayor en los hombres jóvenes que en los ancianos y las mujeres. El riesgo atribuible a la población es menor en las mujeres por la baja prevalencia de TBQ en este grupo, sin embargo el exceso de riesgo asociado al consumo de tabaco es similar a los hombres.

La magnitud del riesgo de IAM se relaciona en forma lineal con el número de cigarrillos que los pacientes fuman a diario, incluyendo a los que fuman cinco cigarrillos diarios.

Los ex-tabaquistas tienen mayor riesgo de IAM que los que nunca fumaron, pero el riesgo disminuye con el tiempo luego de abandonar el hábito.

El exceso de riesgo disminuye significativamente luego de cinco años, y para los que fumaron menos de cinco cigarrillos por día no hay exceso de riesgo luego de tres a cinco años. Por el contrario para los que fumaron más de veinte cigarrillos diarios, el exceso de riesgo persiste luego de veinte años de abandonar el TBQ.

Los fumadores pasivos que nunca fumaron ni son ex-tabaquistas tienen más riesgo de IAM. El consumo de tabaco se relaciona con el aumento significativo de IAM en forma similar en individuos de diversas etnias en diferentes regiones del mundo, por lo que sería necesario realizar una intervención mundial para controlar el TBQ.

También se observó una disminución de la prevalencia del TBQ en los ancianos en las distintas regiones, y una mayor prevalencia en las mujeres en los países desarrollados, en forma similar a lo observado en estudios previos.

En los más jóvenes, la mayor prevalencia de TBQ y el mayor número de cigarrillos que fuman a diario lleva a un mayor riego de IAM atribuible a la población en los adultos jóvenes.

Esto implica la necesidad de enfatizar los métodos de control en este grupo.

También sería necesario crear programas de control para el consumo del tabaco en cualquiera de sus formas y en los distintos países, ya que todas las formas de consumo se asocian a un riesgo de IAM similar al de fumar cigarrillos. Aún se desconoce el mecanismo por el cual ocurre esto.


Este estudio tiene algunas limitaciones: se incluyeron pacientes que sobrevivieron al IAM por lo que no se pudo determinar la relación entre el TBQ y el riesgo e IAM en los pacientes que fallecieron al poco tiempo de ser incluidos en el ensayo; además la prevalencia del TBQ pudo haberse subestimado, aunque los resultados de este estudio concuerdan con los de estudios previos.
Sería importante no sólo prevenir el consumo del tabaco, sino también incentivar a los pacientes para que abandonen el hábito en cualquiera de sus formas.


Fuente:
Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case control study
Teo K, Ounpuu S, Hawken S y cols.

Lancet 2006; 368:647-58


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