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Martes 12 de Septiembre de 2006


Insuficiencia renal por medio de contraste


Eficacia del bicarbonato de sodio vs cloruro de sodio . La administración de bicarbonato de sodio fue más efectiva que el cloruro de sodio para la profilaxis de insuficiencia renal inducida por contraste.

La nefropatía por medio de contraste es responsable de casi el 10% de los casos de insuficiencia renal aguda en los pacientes hospitalizados. Las tasas de mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con insuficiencia renal y requieren diálisis son elevadas, mientras que el pronóstico de supervivencia más allá de los 2 años es escaso. Por otra parte, la nefropatía inducida por contraste aumenta la permanencia hospitalaria y los costos.

El mecanismo por el que se produce es desconocido. La hiperosmolaridad puede afectar la función tubular de la médula renal, eliminar los componentes del sistema de captación de oxígeno y provocar la generación de radicales de oxígeno libre. Por otra parte, los agentes de radiocontraste causan vasoconstricción, la cual es un mediador potencial de necrosis tubular aguda y de nefropatía isquémica. Las estrategias existentes para prevenir la nefropatía por contraste en pacientes hospitalizados incluye el tratamiento previo con solución salina al 0,45% o con N-acetilcisteína, neutralizante de los radicales libres, aunque sus efectos pueden variar de acuerdo con la situación, la población de pacientes y el procedimiento.

En algunos modelos de experimentación con animales, el tratamiento previo con bicarbonato de sodio también tiene efecto protector; sin embargo, no se han hecho estudios en seres humanos o animales comparando la eficacia del bicarbonato de sodio con el cloruro de sodio para la profilaxis de la nefropatía por contraste. Este estudio aleatorizado y controlado, realizado en un solo centro, comparó el efecto profiláctico de una infusión de cloruro de sodio con los de una infusión de bicarbonato de sodio.

Los pacientes incluidos fueron los que tenían una creatininemia basal de 1,1 mg/dL o más y fueron sometidos a cateterización cardiaca, tomografía computarizada, angiografía diagnóstico o terapéutica o shunt portosistémico con sustancia de contraste (iopamidol). Los criterios de exclusión fueron una creatininemia superior a 8 mg/dL, una fluctuación de la creatininemia de 0,5 mg/dL o más durante las 24 horas previas, diálisis previa, antecedente de mieloma múltiple, hipertensión incontrolada, edema de pulmón o cateterización de emergencia, alergia o exposición reciente al material de contraste o embarazo en curso. También fueron excluidos los pacientes que habían recibido fenodopam, N-acetilcisteína, manitol o dopamina durante el período de estudio.

Los pacientes fueron asignados al azar para recibir una infusión en bolo de 154 mmol/L en dextrosa y agua de bicarbonato de sodio o cloruro de sodio, 3 mL/kg de peso corporal, 1 horas antes de la administración del medio de contraste y un infusión del mismo líquido, 1 mL/kg/hora, durante 6 horas después de la administración del contraste. La medición primaria se hizo al producirse la nefropatía por contraste, definida como un aumento del 25% o más de los niveles basales de creatinina sérica. Un punto final secundario fue la modificación del IFG estimado (calculado de acuerdo con la fórmula MDRD).

Se incorporaron al estudio 119 pacientes; 59 recibieron cloruro de sodio y 60 recibieron bicarbonato de sodio. Los grupos fueron similares en edad, sexo, prevalencia de diabetes, etnia, concentración media de creatinina sérica y volumen de la sustancia de contraste administrada. La cateterización cardiaca fue el procedimiento más frecuente.

El pH urinario y los niveles de bicarbonato sérico fueron mayores en los pacientes que recibieron la infusión de bicarbonato de sodio que en los pacientes que recibieron la infusión de cloruro de sodio. De los 59 pacientes que recibieron cloruro de sodio, 8 (13,6%) desarrollaron nefropatía por contraste comparados con 1 solo del grupo de 60 (1,7%) que recibieron la infusión de bicarbonato de sodio (diferencia, 11,9 puntos de porcentaje).

El IFG estimado aumento 8,5% en los pacientes que recibieron bicarbonato de sodio, mientras que el IFG estimado disminuyó 0,1% en los que recibieron cloruro de sodio. Estas diferencias evolutivas muy significativas motivaron la terminación precoz del estudio.

En resumen, la hidratación con bicarbonato de sodio fue más eficaz que el cloruro de sodio para la prevención de la insuficiencia renal aguda inducida por radiocontraste. Los autores postulan que esos efectos pueden estar mediados por la formación de radicales libres secundaria a los cambios en el metabolismo ácido-base. También es posible, dicen, que esos efectos sean hemodinámicos, mediados por influencias sobre la retroalimentación glomerulotubular. Este trabajo estudió una población de riesgo relativamente bajo.

Para calcular el IFG estimado los autores usaron la fórmula MDRD, pero esta fórmula no ha sido validada en los pacientes con insuficiencia renal aguda. Se requiere con urgencia la realización de estudios bien diseñados en grandes poblaciones, incluyendo las de alto riesgo, para compara la eficacia de los regímenes de hidratación diferentes con el uso de la N-acetilcisteína.


Fuente:
Prevention of contrastinduced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, et al. 
JAMA. 2004;291:2328-34.

intramed.net


 


Por para MG-MedicinaGeriátrica


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