La prevención primaria es una de las estrategias más importantes para reducir la prevalencia, ya que más del 70% de los pacientes que consultan con AVC, lo hacen durante el primer evento. Existen factores de riesgo modificables y no modificables con diferentes niveles de evidencia que los respaldan.

En el último número de la revista Stroke, la AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) publicó una revisión y actualización de las guías de prevención primaria de AVC isquémico del 2001. Como valor agregado, los autores adoptaron un enfoque más individual que poblacional para no quitar impacto a los factores de riesgo.

Los factores de riesgo de AVC pueden clasificarse en clásicos y no clásicos. Uno de los puntos más importantes de esta publicación es justamente el análisis de la evidencia para este tipo de factores de riesgo que, a diferencia de los clásicos, generan mucha controversia en la práctica diaria.

Quedan pocas dudas acerca de la necesidad de determinar el grado de riesgo de AVC de los pacientes. Sin embargo, las herramientas que actualmente se utilizan (por ejemplo, el Framingham Stroke Profile) solo determinan el riesgo de acuerdo a los factores de riesgo clásicos. En las últimas décadas han surgido numerosas variables que aun no terminan de ser estudiadas globalmente.

De todos modos es recomendación IA el rastreo de riesgo de AVC en cada paciente. A pesar de las limitaciones, estas herramientas podrían identificar individuos que se beneficiarían con diferentes intervenciones terapéuticas y preventivas.

Existen factores de riesgo NO MODIFICABLES, tales como la edad, el sexo, las diferencias étnicas, el bajo peso al nacer y los factores genéticos.

Indicadores de mayor riesgo de AVC:

• Edad mayor de 55 años
• Sexo masculino
• Sexo femenino en individuos entre 35 y 44 años y en mayores de 85 años
• Raza negra
• Antecedentes maternos y paternos de AVC
• Antecedentes familiares de hipertensión arterial (HTA), diabetes y dislipemia

Los factores de riesgo clásicos, en su gran mayoría, también son MODIFICABLES. Los estudios y las recomendaciones sobre el manejo de la HTA, el tabaquismo, la diabetes, la fibrilación auricular, la dislipemia, el sedentarismo y la obesidad son ampliamente conocidos. Por esta razón, el principal objetivo de este texto es el análisis de los factores de riesgo no clásicos.

Los factores POTENCIALMENTE MODIFICABLES comprenden una serie de variables sobre los que aún no contamos con la cantidad de resultados suficiente como para recomendar activamente estrategias preventivas, aunque se han realizado muchos estudios. Sin embargo, su prevalencia  en la población mundial es alta y podrían contribuir de manera significativa al riesgo de AVC.

El síndrome metabólico (SM) se puede definir de acuerdo a los criterios del ATP III (Adult Treatment Panel III) o según la OMS (Organización Mundial de la Salud) que agrega, para estudios epidemiológicos, la presencia de hiperinsulinemia.

El principal factor de riesgo de este síndrome es la obesidad central, que determina una mala calidad y disminución de la esperanza de vida. En algunos estudios se observó la asociación entre hiperinsulinemia y mayor riesgo de AVC en pacientes no diabéticos.

Si bien el SM es predictor de enfermedad coronaria, cardiovascular (incluyendo AVC) y mortalidad global, son pocos los estudios bien diseñados que analicen el riesgo de AVC de cada componente del síndrome por separado.

RECOMENDACIÓN:

• Modificación del estilo de vida con ejercicios, reducción de peso y dieta balanceada.
  
• Tratamiento farmacológico de la dislipemia, HTA, hiperglucemia, microalbuminuria o proteinuria y tratamiento con antiagregantes plaquetarios, según necesidad.

El alcoholismo crónico puede asociarse a mayor riesgo de AVC. Con respecto a este tema, existe una gran controversia. Muchos especialistas recomiendan el consumo diario de vino. En este punto surge la dicotomía entre los bebedores “livianos” y los “pesados”, como así también entre los diferentes tipos de bebidas alcohólicas.

La mayoría de los estudios sugieren que relación entre consumo de alcohol y riesgo de AVC esta representada por una curva con forma de “J”. Esto significa que un consumo reducido podría ser beneficioso. El efecto se produciría al aumentar la concentración plasmática de colesterol HDL y disminuir la agregación plaquetaria y la concentración plasmática de fibrinógeno.

Por el contrario, el alcoholismo grave produce HTA, hipercoagulabilidad, reducción del flujo sanguíneo cerebral y mayor probabilidad de fibrilación auricular.

RECOMENDACIÓN:

• Rastreo de alcohólicos según los métodos de la US Preventive Services Task Force Update 2004
  
• En pacientes bebedores ocasionales, recomendar menos de 2 vasos de bebida por día en hombres y menos de 1 en mujeres no embarazadas (Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B)

Las drogas de uso ilegal aumentan el riesgo de AVC al provocar cambios agudos de la presión arterial. También, producen alteraciones vasculíticas en las arterias, aumentan la viscosidad sanguínea y la agregación plaquetaria, además de todas las complicaciones asociadas el uso endovenoso.

Hasta el momento la evidencia sobre el papel que juegan estas sustancias en el riesgo de AVC es escasa.

Los anticonceptivos orales son otro motivo de discusión entre los investigadores. Si bien los efectos adversos trombóticos son conocidos, existen muy pocos estudios sobre la asociación entre estos fármacos y el riesgo de AVC hemorrágico. La única excepción es la trombosis venosa cerebral. Está demostrado mayor riesgo de AVC en mujeres jóvenes en tratamiento con anticonceptivos orales y que padecen una trombofilia congénita.

Hasta el momento, el tabaquismo, la HTA, la diabetes, el antecedente de migrañas y de patología tromboembólica son los factores de mayor riesgo de AVC en mujeres mayores de 35 años que consumen anticonceptivos orales. Es muy bajo el riesgo de AVC en mujeres sin factores de riesgo que toman anticonceptivos de bajas dosis hormonales.

RECOMENDACIÓN:

• Evitar el uso de anticonceptivos orales en mujeres con factores de riesgo adicionales (Clase IV, nivel C de evidencia).
  
• Iniciar tratamiento agresivo de los factores de riesgo clásicos de AVC en las mujeres con riesgo elevado y que igualmente deciden tomar anticonceptivos orales (Clase IIIb, nivel C de evidencia).

Independientemente de otros factores de riesgo, como la HTA, la enfermedad cardiaca isquémica, la obesidad y la edad, el ronquido y otras alteraciones de la respiración asociada al sueño son factores de riesgo de AVC isquémico.

El mecanismo podría ser por el empeoramiento de la HTA y del funcionamiento cardiaco, con reducción secundaria del flujo sanguíneo cerebral y alteración de la autorregulación, disfunción endotelial, aterogénesis acelerada e hipercoagulabilidad.

Estos trastornos se asocian a HTA refractaria al tratamiento farmacológico. Además, los pacientes tienen más probabilidad de presentar arritmias cardiacas y bloqueo aurículo-ventricular cuando la saturación de oxihemoglobina desciende por debajo del 65%.

RECOMENDACIÓN:

• Las alteraciones respiratorias durante el sueño deben ser tratadas. Algunos pacientes pueden llegar a requerir ventilación no invasiva para lograr disminuir la presión arterial.

Aún no queda claro si la migraña representa un verdadero riesgo de AVC, sin embargo se ha comunicado esta asociación en mujeres jóvenes. Algunos de los mecanismo fisiopatológicos podrían contribuir a la reducción del flujo sanguíneo cerebral, especialmente en el circuito posterior, y a la activación y agregación plaquetaria. De todos modos, los escasos datos al respecto no nos permiten contar con ningún tipo de recomendación preventiva.

A partir del estudio Framingham, se considera a la hiperhomcisteinemia como un factor de riesgo independiente de AVC en el anciano. Este riesgo poblacional debe ser interpretado con cuidado ya que no existen otros estudios que estimen el riesgo atribuible luego de ajustar los datos según otros factores de riesgo para AVC que se correlacionan positivamente con la concentración plasmática de homocisteína.

El complejo vitamínico B es capaz de reducir la homocisteinemia, aunque no existen estudios bien diseñados que demuestren que la reducción de este amino ácido disminuye el riesgo de AVC.

RECOMENDACIÓN:

• El consumo diario de frutas, verduras, legumbres, carne, pescados y cereales para mantener la dosis diaria recomendada de ácido fólico y vitaminas B₆ y B₁₂ podría reducir el riesgo de AVC. (Clase IIb, nivel de evidencia C).

La lipoproteína(a) es una partícula similar al colesterol LDL que favorece la aterogénesis. Además tienen una secuencia homóloga al plasminógeno, por lo que se cree que también aumenta el riesgo de trombosis por inhibición de la activación del mismo.

Si bien se necesitan más estudios para determinar el grado de asociación entre esta proteína y el riesgo de AVC, podría considerarse el tratamiento con niacina para reducir la concentración plasmática de la lipoproteína(a) en un 25% aproximadamente.

La lipoproteína asociada a fosfolipasa A es una lipasa que aumenta la concentración plasmática de colesterol LDL, con aumento del riesgo cardiovascular independientemente de otros factores de riesgo.

Solo en un estudio poblacional se observó mayor riesgo de AVC asociado a esta lipasa. Por este motivo no hay recomendaciones al respecto.

De las trombofilias, el síndrome antifosfolipídico es el único que se asocia con mayor riesgo de AVC, especialmente en mujeres jóvenes. De acuerdo a la evidencia actual, la única recomendación posible sería la anticoagulación con warfarina (RIN 2 a 3) en los pacientes con AVC que tienen antecedentes de otros eventos trombóticos y cumplen con los criterios de síndrome. Actualmente se está llevando a cabo un estudio que evalúa el rol de la warfarina en la profilaxis primaria de AVC en pacientes con lupus y anticuerpos antifosfolipídicos.

Diferentes marcadores de inflamación sistémica han sido asociados a mayor riesgo de enfermedad vascular ya que la disfunción endotelial favorece el proceso de trombosis y AVC. Entre ellos, la proteína C reactiva (PCR) ha sido objeto de numerosos estudios para demostrar la asociación entre concentraciones plasmáticas elevadas y AVC.

Sin embargo, y a pesar de algunos resultados positivos, la concentración plasmática de PCR es altamente variable entre las diferentes etnias, factor que no debe olvidarse cuando se analiza un ensayo clínico.

Si bien se ha demostrado que las estatinas podrían reducir el valor de PCR, aún no se sabe si los pacientes asintomáticos con PCR aumentada, con bajo riesgo cardiovascular y sin dislipemia, tienen menor riesgo de AVC si se tratan con estos hipolipemiantes.

RECOMENDACIONES:

• No utilizar a la PCR como parte de la monitorización de riesgo cardiovascular en los adultos.
• Probablemente los más adecuado sea el control estricto de los factores de riesgo clásicos para reducir el riesgo de AVC.
• Podría ser útil realizar una curva de PCR en aquellos pacientes con riesgo cardiovascular moderado para monitorizar el impacto del tratamiento de los factores de riesgo clásicos.

Diferentes agentes infecciosos también han sido asociados con mayor riesgo de AVC, ya que ponen en marcha una cascada inflamatoria que podría favorecer la trombosis de placas ateroescleróticas.

• La Chlamydia pneumoniae se halló en placas ateroscleróticas. Sin embargo no hay estudios que demuestren la reducción del riesgo de AVC con el tratamiento antibiótico.
  
• En el estudio NHANES I se halló un odds ratio ajustado de 2,11 para AVC isquémico en los pacientes con enfermedad periodontal. El mecanismo propuesto sería la liberación a la sangre de bacterias Gram negativas.
  
• Se observó que el citomegalovirus (CMV) aumenta el riesgo de enfermedad vascular al promover el aumento de mediadores inflamatorios y la activación de la cascada de coagulación. El análisis de subgrupos del estudio HOPE demostró que la serología positiva para CMV se asocia con eventos vasculares, pero no específicamente con AVC.
  
• En la placa ateroesclerótica también se halló el Helicobacter pylori pero en estudios de casos y controles se observó que el riesgo de AVC dependía de la variedad de la bacteria.
  
• Otros estudios indican que la progresión de la ateroesclerosis no depende de un único organismo. De esta manera surge el concepto “carga infecciosa” que propone que la exposición a lo largo de toda la vida a diferentes patógenos potencia el desarrollo y la activación de la placa ateroesclerótica.

Los estudios que respaldan el tratamiento antibiótico para la prevención primaria del AVC son muy pocos.

Por último, la profilaxis primaria de AVC con aspirina a bajas dosis es otro tema de discusión entre cardiólogos, clínicos y neurólogos. Actualmente, la mayoría de las indicaciones de aspirina para prevención primaria y secundaria de AVC proviene de estudios cardiológicos.

Está demostrado el beneficio del tratamiento antiagregante para la prevención secundaria de AVC en pacientes con antecedente de accidente isquémico transitorio, sin embargo no ocurre lo mismo con el uso de aspirina en la población general con bajo riesgo de AVC.

Un estudio que introdujo importantes cambios en este terreno es el Women’s Health Study al demostrar un beneficio global importante en las mujeres mayores de 65 años.

RECOMENDACIONES:

• No se recomienda aspirina para la prevención primaria de AVC en hombres (Clase III, nivel de evidencia A)
  
• Existen guías que recomiendan el uso de bajas dosis de aspirina para prevención cardiovascular (incluyendo el AVC) en pacientes con un riesgo lo suficientemente elevado como para ponderar el beneficio del tratamiento frente al riesgo del mismo (clase I, nivel de evidencia A)
  
• El uso de aspirina podría ser útil para la prevención primaria de AVC en mujeres mayores de 65 años con un riesgo lo suficientemente elevado como para ponderar el beneficio del tratamiento frente al riesgo del mismo (Clase IIa, nivel de evidencia B).

En conclusión, aún queda mucho por trabajar sobre las medidas preventivas para el AVC. Sin embargo, con el correr del tiempo obtenemos más y nueva información sobre el impacto de numerosas variables de riesgo de stroke que dirigen la práctica médica diaria. Los profesionales de la salud son los responsables de implementar estas recomendaciones actualizadas para disminuir el efecto deletéreo que tiene el AVC en la población mundial.

STROKE 2006;37:1583