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Lunes 24 de Octubre de 2005
Hipertensión arterial en situaciones especiales
Actualmente, no hay duda sobre la importancia de estimar la función renal en la estratificación del riesgo cardiovascular. Lo interesante es que los pacientes pueden ser fácilmente identificados y por lo tanto, se podrían implementar medidas preventivas. La microalbuminuria representa un importante predictor de IRC tanto en etapas tempranas como tardías.
En el XXXII Congreso Argentino de Cardiología, se realizó una mesa redonda para el abordaje de este tema tan interesante. Los coordinadores de la misma fueron los Dres. Carlos Borrego y Emilio Kuschnir.
En la misma se presentaron varias exposiciones, cuyos resúmenes se encuentran a continuación:
Hipertensión arterial (HTA) en el pacientes diabético (Dra. Mónica Díaz, del Htal. Pirovano): es bien sabido que un paciente diabético, aunque no haya sufrido infarto agudo de miocardio (IAM) equivale a referirse a un paciente sin diabetes que lo ha sufrido. La diabetes es sin duda un importantísimo factor de riesgo cardiovascular, ya que el 80% de los pacientes que la padecen, van a tener alguna complicación cardiovascular en su vida. Además, tanto la diabetes como la hipertensión aumentan el riesgo de padecer enfermedad renal terminal (ERT), por lo tanto, la combinación de ambos padecimientos lo aumenta mucho más.
Por lo tanto, tratar cada uno de los factores de riesgo en los pacientes diabéticos tiene como objetivo disminuir el riesgo cardiovascular preservando la función renal.
En los pacientes diabéticos, el tratamiento de la HTA aporta enormes beneficios, pero se debe tener en cuenta que, para obtener los mismos beneficios que un hipertenso no diabético, se debe tratar la HTA con mayor agresividad.
Cuál es el objetivo de tensión arterial en los pacientes diabéticos?: todas las guías internacionales estiman que el valor ideal de tensión arterial para estos pacientes debe estar en menos de 130/80 mm Hg.
Cuáles son las drogas de elección?: no hay evidencia a favor de ningún grupo farmacológico en cuanto a cuál debe ser el fármaco de primera elección. Siempre teniendo en cuenta al paciente, se pueden utilizar betabloqueantes (BB), bloqueantes cálcicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) y diuréticos:
Pero, como en estos pacientes la disminución de la tensión arterial es más difícil, se debe casi siempre usar una combinación de fármacos para lograr los objetivos deseados.
La combinación debería incluir un fármaco que inhiba el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), sobre todo en aquellos que tengan alto riesgo de sufrir retinopatía, que son aquellos pacientes que tienen una larga expectativa de vida como la tienen los pacientes jóvenes, o aquellos pacientes que presentan microalbuminuria.
Los BB no deberían ser los fármacos de primera elección en pacientes diabéticos.
Como conclusión de esta exposición, se destaca la importancia de un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular (ya que representan la primera causa de muerte en los pacientes diabéticos), se recuerda que todos los fármacos son efectivos, que se deben combinar si existe dificultad en el logro de los objetivos y que la inhibición del SRAA puede aportar un además un importante efecto protector.
Proteinuria e insuficiencia renal crónica (Dr. Ramiro Sánchez de la Fundación Favaloro):
La proteinuria es un importante marcador de la función renal y de riesgo cardiovascular.
La disfunción renal (manifestado por aumento de la creatinina o de la proteinuria) es un importante marcador pronóstico de enfermedad cardiovascular y también de accidente vascular cerebral.
Los pacientes con menor función renal tienen un aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular.
La insuficiencia renal crónica (IRC) representa una patología de gran preocupación en la salud pública mundial. Su incidencia está en aumento y también la prevalencia de necesidad de hemodiálisis y trasplante.
La principal etiología de la IRC es la nefropatía diabética. La misma evoluciona en distintas etapas:
Se sabe que, cuando no se puede detener la microalbuminuria o la proteinuria, la progresión a ERT es más rápida.
En conclusión: los objetivos para combinar una cardio y nefroprotección son la disminución de la proteinuria a <0.5 g/día y el logro de la disminución del filtrado glomerular < a 2 ml/min/año; los principales marcadores pronósticos son la actividad de renina plasmática, la microalbuminuria y la proteinuria; la inhibición del SRAA disminuye la progresión de la IRC a ERT y tener en cuenta que la función renal es un fuerte predictor de enfermedad cardiovascular.
Hipertensión arterial en el anciano (Dr. Alberto Villamil, del Htal. Argerich): En los pacientes ancianos existe un aumento de la resistencia periférica y una disminución de la compliance, con lo cual la tensión arterial sistólica aumenta y la diastólica disminuye, dando como resultado una disminución de la perfusión coronaria.
Las conclusiones del consenso de cardiopatías en el geronte son: la población mayor de 65 años está en aumento como consecuencia de un aumento de la expectativa de vida, hay mayor prevalencia de HTA aislada, existen mayor número de comorbilidades asociadas, el número de registros de tensión arterial se debe realizar en ambos brazos y en distintas posiciones por la presencia de ortostatismo, la HTA precede a la enfermedad de Alzheimer y también la predice, por lo que una intervención temprana podría ser beneficiosa antes de que se evidencien las primeras manifestaciones clínicas.
En distintos estudios se demostró que solo con el tratamiento de la HTA aislada, se disminuye el riesgo cardiovascular en importante medida.
Con respecto al tratamiento en los pacientes ancianos se debe tener en cuenta: un comienzo del mismo lento y progresivo, ir ajustando la dosis según el paciente y el cumplimiento de los objetivos, realizar un estricto monitoreo de los efectos adversos e interacciones medicamentosas ya que estos pacientes generalmente se encuentran polimedicados.
Las drogas de elección en los ancianos son: en primer lugar diuréticos combinados con bloqueantes cálcicos , le siguen los IECA y los BRA, en tercer lugar los α bloqueantes (cuando existe HTA e hipertrofia prostática benigna) y en último lugar los BB.
Además se debe tener en cuenta que el consumo de antiinflamatorios no esteroideos interfieren en la acción antihipertensiva de todos lo fármacos, con lo cual, siempre se deberá interrogar acerca de su consumo.
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Por Silvia Oneto para MG-MedicinaGeriátrica