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Lunes 29 de Agosto de 2005


Demencia vascular subcortical


Se han propuesto varios criterios para el diagnostico de la demencia vascular, con distintos grados de especificidad entre ellos, lo que sugiere que ésta es una enfermedad de presentación heterogénea.

Se han propuesto modificaciones a los criterios anteriores para el diagnostico de un subtipo de demencia vascular: la subcortical, que requieren evidencia neuroradiológica de enfermedad vascular cerebral subcortical y un perfil neuropsicológico que demuestre mayor compromiso de las funciones ejecutivas.

Aunque esta propuesta brinda guías con respecto a la cantidad de sustancia blanca comprometida necesaria para el diagnostico de demencia vascular subcortical, la relación exacta entre la misma y los resultados de las pruebas que miden capacidades ejecutivas y memoria, no se ha demostrado.
En este trabajo, el objetivo fue definir la relación entre las lesiones de sustancia blanca evidenciadas en resonancia magnética  y los resultados en los tests neuropsicológicos que evalúan funciones visuoespaciales y ejecutivas comparados con loe tests que evalúan lenguaje y memoria.

En estudios anteriores se ha demostrado que los pacientes con demencia con lesiones de sustancia blanca significativas obtienen menor puntaje en las pruebas de ejecutividad y visuoconstrucción, mientras que los pacientes con poca lesión a nivel de la sustancia blanca, presentan peores puntajes en las pruebas de lenguaje y memoria.

En este estudio está implícito el concepto de “umbral de lesión de sustancia blanca”, que significa cuán importante debe ser la lesión en sustancia blanca para que los pacientes demuestren mayor alteración en las funciones visuoespaciales o constructivas en relación a las alteraciones en el lenguaje y memoria.

La hipótesis es que los pacientes con menor carga de lesión en sustancia blanca, mostrarán mayor alteración de la memoria y el lenguaje, y menor alteración en capacidades visuespaciales y constructivas.
Los pacientes con mayor lesión, el perfil contrario.

Se seleccionaron 69 pacientes, 34 que cumplían criterios de enfermedad de Alzheimer y 35 con criterios de demencia de probable origen isquémico.
Se les realizaron pruebas para evaluar ejecutividad, memoria, lenguaje y capacidades visuoconstructivas.
El daño de la sustancia blanca se midió aplicando la escala de leucoaraiosis en resonancia nuclear magnética.

Los resultados mostraron, algo ya descripto en estudios anteriores: la existencia de asociación entre lesión de sustancia blanca y la pérdida de capacidades ejecutivas. En este grupo de pacientes, a mayor lesión, peores resultados en las pruebas de ejecutividad y visuoconstrucción.
Sin embargo, los niveles más altos de lesión de sustancia blanca, no se relacionaron con deterioro en la memoria y el lenguaje.

No se demostró relación entre la magnitud del daño de sustancia blanca con resultados del Mini Mental Test, esto probablemente debido a que esta prueba no mide ejecutividad o capacidad visuoconstructiva.
Por lo tanto, el Mini Mental Test, es poco sensible para el diagnóstico de  demencia vascular subcortical.

No se conoce exactamente el mecanismo por el cual las lesiones de la sustancia blanca producirían déficits en funciones ejecutivas.

Se postula que la comunicación intra e inter  hemisférica sería imprescindible para la función cognitiva normal. Esta comunicación estaría mediada por axones mielinizados que recorren la sustancia blanca, por los que las lesiones en ésta, generarían áreas de desconexión.

Básicamente, estas alteraciones en la función ejecutiva se deberían a la lesión de conexiones fronto subcorticales.

Las diferentes áreas de la sustancia blanca, conectan estructuras distintas, por lo que clínicamente, no se traduce de la misma manera, una lesión que afecta la sustancia blanca en la región occipital que aquella que afecta la región frontal.

De los pacientes con diagnóstico de demencia vascular subcortical que participaron de este estudio, 15 presentaban infartos lacunares que afectaban la sustancia gris subcortical, como ganglios de la base.

Estos pacientes no se diferenciaban, en los resultados de las pruebas neuropsicologicas, de aquellos que no presentaban lesiones lacunares, por lo que se podría plantear si la lesión de la sustancia blanca subcortical en sí, no tendría un efecto deletéreo sobre las estructuras de sustancia gris subcortical.

En oposición a la asociación que se evidencio entre la presencia de lesiones de la sustancia blanca y el deterioro de las capacidades visucontructivas y ejecutivas, no se halló relación entre ésta y el deterioro a nivel de memoria o el lenguaje.

Es más, se evidenció que los pacientes con menos lesión de sustancia blanca, presentaban mayores trastornos en la memoria y el lenguaje.

Este estudio sugiere que para que haya manifestación de la disfunción ejecutiva, aproximadamente un cuarto de la sustancia blanca cerebral debe estar afectada.
Sin embargo, recién cuando aproximadamente el 50 % de la sustancia blanca estaba afectada, los trastornos en las capacidades ejecutivas superaban a los trastornos de memoria. Y éste 50 % sería  el umbral propuesto para el diagnóstico de demencia vascular subcortical.

De acuerdo a este estudio, quedaría un grupo de pacientes, con lesión moderada de la sustancia blanca – compromiso de un cuarto de la misma- que presentaron compromiso similar de las funciones ejecutivas, de visuoconstrucción, memoria y lenguaje, que podrían tener demencia mixta.


Subcortical vascular dementia
Integrating neuropsychological and neuroradiologic data
C. Price, PhD, A. Jefferson, PhD, J.Merino, MD, K.Heilman, MD and D.Libon, PhD

Neurology 2005; 65:376-382


 


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    Por Dra Mercedes Mattiussi para MG-MedicinaGeriátrica


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