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Jueves 04 de Agosto de 2005


Pérdida de peso involuntaria en ancianos


La pérdida de peso involuntaria, es una causa frecuente de consulta en ancianos. Su prevalencia es alta, llegando en algunos casos al 27%.  Mayor edad, minusvalía, comorbilidades, internacion previa, bajo nivel educativo, deterioro cognitivo, tabaquismo, pérdida del cónyuge, y bajo peso habitual, se asocian a mayor incidencia de la pérdida de peso.

La definición más aceptada de pérdida de peso clínicamente significativa es la disminución del 5 % del peso en seis a doce meses, basándose en que la pérdida de peso de 4 - 5% en un año, se asocia a mayor mortalidad.

La pérdida de peso además, se asocia a mayor deterioro de la funcionalidad e institucionalización, complicaciones intrahospitalarias y deterioro de la calidad de vida.

Muchos ancianos, tiene desnutrición concomitante a la pérdida de peso, se produce pérdida de masa magra, proteínas viscerales y alteraciones en las funciones fisiológicas.La caquexia se asocia a respuesta inflamatoria sistémica que podría estar relacionada con el mal pronóstico.

Se produce una alteración en la respuesta inmune tanto humoral como celular que se relaciona con la mayor incidencia de infecciones en ancianos desnutridos.
Normalmente, la masa magra disminuye a una velocidad de 0,3 kg/año después de la tercera década, y al mismo tiempo, aumenta la masa grasa, que persiste hasta los 70 años. Por lo tanto, el peso suele disminuir a partir de los 70 años, aproximadamente  :0,1 - 0,2 kg/año.

La edad se asocia también a cambios en la funcionalidad gastrointestinal – retraso en el vaciado gástrico, saciedad precoz-; a cambios a nivel del gusto y el olfato por pérdida de receptores sensoriales, que pueden contribuir a la pérdida del apetito y por lo tanto, de peso.

Asimismo, algunas enfermedades y fármacos (carbamacepina, allopurinol, captopril, antihistamínicos, levodopa, litio) pueden influir sobre el gusto y el olfato, aumentando el riesgo de desnutrición.
La pérdida de peso puede ocurrir en períodos cortos, relacionada con enfermedades agudas, o en forma indolente, relacionada a cuadros crónicos.

El cáncer es la causa más frecuente de pérdida de peso involuntaria, aproximadamente del 30 % de los casos.

La depresión en ancianos, se asocia frecuentemente a pérdida de peso, y es altamente prevalente. El duelo también se asocia a pérdida de peso.
El alcoholismo es otra causa que debe ser tenida en cuenta.

Los pacientes con demencia tienen alto riesgo de presentar trastornos nutricionales. La causa no es clara, y probablemente sea multifactorial.

Los fármacos son una causa frecuente, pueden tener efecto periférico o central.

Los trastornos gastrointestinales son la causa orgánica no maligna más frecuente de pérdida de peso involuntaria.
Entre ellos, la úlcera gástrica, enfermedad inflamatoria intestinal, dismotilidad, pancreatitis crónica, enfermedad celíaca e isquemia intestinal.

Aunque la diarrea e frecuente, un tercio de los pacientes con diarrea tienen malabsorción. Las causas más frecuentes de malabsorción son sobrecrecimiento bacteriano, deficiencia pancrática exócrina y la enfermedad celíaca.

Los trastornos dentales y deglutorios también pueden resultar en pérdida de peso.

La pérdida de peso es más  frecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca, EPOC.

Las causas endocrinológicas más frecuentes son diabetes, hipo e hipertiroidismo. Menos comunes: insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo, feocromocitoma e hipopituitarismo.

Durante los procesos infecciosos se produce un estado catabólico, con balance nitrogenado negativo, asociado a anorexia e hipofagia, por lo que los requerimientos nutricionales aumentan un 50%.

En ancianos también puede existir anorexia nerviosa, que se da con mayor proporción en mujeres, y tiene las mismas características que en más jóvenes y se asocia a trastornos depresivos.

El déficit de algunas vitaminas, como la C, B 12, tiamina y cinc también se asocian a pérdida de peso.

En alrededor del 25 % de los casos, no se encuentra causa evidente.
A pesar de ser un trastorno frecuente, no existen guías claras en cuanto a como debe evaluarse el anciano con pérdida de peso.

Lo que es claro, es que la pérdida de peso mayor o igual al 5 % en 6 – 12 meses, debe dar lugar a una evaluación exhaustiva.

En ancianos, el peso debe evaluarse con periodicidad, ya que muchas veces, no remarcan sobre la pérdida, ó lo atribuyen a la edad.
El índice de masa corporal óptimo en ancianos es 24 – 29 kg/m.

Los puntos fundamentales en la evaluación son una historia clínica y examen físico minuciosos, con especial atención a factores psicosociales, cognitivos y farmacológicos, debe buscarse la depresión, evaluarse la ingesta calórica, necesidades de asistencia y acceso a la comida.

Los estudios básicos de screening, como análisis de orina, hemograma, electrolitos, pruebas de funcionalidad hepática y renal, calcemia, glucemia dopaje de hormonas tiroideas, sangre oculta en materia fecal y radiografía de tórax detectan muchas de las causas de la pérdida de peso, o servirán de guía para continuar la evaluación.

Pruebas adicionales como la tomografía axial computada pueden ser necesarias, pero tienen bajo rédito diagnóstico si no se realizan en base a hallazgos clínicos o de los estudios complementarios básicos.

La videocolonoscopía o endoscopía digestiva alta tienen alto rédito, y deben realizarse de acuerdo a los signos ó síntomas ó resultados de los estudios iniciales.

Tratamiento:

Los ancianos no suelen recuperar la pérdida de peso luego de situaciones de stress, por lo que deben ser detectados en forma temprana.
El tratamiento específico es el de la enfermedad de base.

Es importante la evaluación de toda la medicación y hacer los cambios necesarios.

Aunque la utilización de suplementos nutricionales se ha asociado a ganancia de peso por un período corto, y a mejoría en parámetros bioquímicos, antropométricos o de calidad de vida, los beneficios a largo plazo en cuanto a funcionalidad, salud y sobrevida, en ancianos desnutridos, no se han demostrado.

Los requerimientos calóricos son de 30 35 kcal/kg promedio para pacientes ancianos ambulatorios y 40 kcal/kg para ancianos desnutridos.

Los ancianos con pérdida de peso, pueden tener asociados déficits de micronutrientes, por lo que podrían requerir suplementos de vitaminas y minerales.
Deben corregirse trastornos psicológicos, orales y dentales.
El tratamiento de la depresión suele asociarse a un aumento rápido de la ingesta y el apetito Los antidepresivos tricíclicos mejoran el apetito, y pueden ser preferibles a los IRSS, que lo suprimen, con excepción de la mirtazapina.

El ejercicio físico ha demostrado promover el apetito y la ingesta.

Como se ha mencionado anteriormente, hay una proporción de pacientes en los que no se encuentra una causa clara de la pérdida de peso, y en estos, debe mantenerse una conducta expectante, con evaluaciones periódicas.

El rol de los estimulantes del apetito no es claro.

La evidencia que los avala proviene de estudios pequeños, no controlados y los beneficios se restringen a un modesto aumento de peso, sin evidencia de reducción de la mortalidad y morbilidad, o mejoría de la funcionalidad. La mayoría de estas drogas tienen efectos adversos importantes, particularmente en ancianos, lo que limita su uso.

Aunque algunos, como el acetato de megestrol, dronabinol y ciproheptadina pueden mejorar la ingesta y promover el aumento de peso en pacientes con cáncer ó SIDA ó pacientes jóvenes con anorexia, no han sido estudiados en ancianos.

El megestrol es el más usado, y es un estimulante potente del apetito, sin embargo, no demostró mejorar la sobrevida, aunque sí la calidad de vida.

La ciproheptadina y el dronabinol tienen efecto más modesto sobre el apetito y el peso, han sido poco estudiados en ancianos y tiene efectos adversos importantes, en especial toxicidad sobre el sistema nervioso central.

Una pequeña proporción de ancianos requieren alimentación enteral, aunque no hay evidencia fuerte que indique que aumenta la sobrevida ó la calidad de vida.
No deja de tener riesgos, y por lo tanto, su implementación debe considerarse cuidadosamente, considerando tanto as necesidades como los deseos del paciente.


Fuente:
Involuntary Weight Loss in the Elderly

Habib U. Rehman, FRCPI

Clinical Geriatrics, julio 2005     pdf aquí


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    Por Dra. Mercedes Mattiussi para MG-MedicinaGeriátrica


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