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Jueves 07 de Junio de 2007


Reumatismos de partes blandas


INTRODUCCIÓN
Los reumatismos de partes blandas son un grupo de enfermedades caracterizadas por dolor musculosquelético que se origina en las estructuras blandas periarticulares (extraarticulares y extraóseas).

Las estructuras periarticulares incluyen: las bolsas, los tendones y sus vainas sinoviales, las entesis (lugares de unión del tendón al hueso), los músculos y sus fascias y los nervios periféricos. Así, cuando se afecta una estructura periarticular aislada hablaremos de bursitis, tendinitis, tendosinovitis, entesitis, fascitis, etc.

Una gran mayoría de las lesiones de partes blandas están relacionadas con actividades ocupacionales y deportivas o con traumatismos; aunque con frecuencia no se reconoce la presencia de un antecedente traumático, suele haber microtraumatismos crónicos repetidos o un sobreesfuerzo desencadenante.

HOMBRO DOLOROSO
El hombro es una de las localizaciones anatómicas más afectadas. La prevalencia aumenta con la edad y alcanza entre el 25 y el 30% en mayores de 65 años. La articulación del hombro está estabilizada por el músculo deltoides y los tendones del manguito de los rotadores (supraspinoso, infraspinoso, subescapular y redondo menor).

Tendinitis y rotura del manguito de los rotadores
Es con diferencia la causa más habitual de hombro doloroso. El tendón más afectado es el supraspinoso y clínicamente resulta muy complicado distinguir entre tendinitis y rotura, ya sea parcial o total.

La tendinitis puede ser aguda o crónica, y con cierta frecuencia se pueden observar depósitos cálcicos que pueden resolverse de forma espontánea con el tiempo; en ocasiones también se observan calcificaciones radiológicas en pacientes totalmente asintomáticos (fig. 1).

Figura 1.

 

La lesión tendinosa se manifiesta con dolor en la región deltoidea, sobre todo con los movimientos de abducción y rotación interna. El signo del pinzamiento es positivo cuando aparece dolor entre los 60 y los 120º grados de abducción.

Las causas de lesión suelen ser multifactoriales, pero en general se deben a la sobreutilización relativa, en particular por los movimientos del brazo por encima de la cabeza, que producen pinzamiento del tendón en el espacio subacromial.

La rotura del manguito produce dolor y limitación de la movilidad en grado variable, aunque se puede conservar un grado sorprendente de movilidad gracias a la compensación del resto de estructuras musculotendinosas.

Tendosinovitis bicipital y rotura del tendón de la porción larga del bíceps
Existe dolor con la movilidad activa, y las maniobras de Yegarson (supinación resistida del antebrazo) o el palm-up test (flexión resistida del brazo con la palma de la mano hacia arriba) orientan el diagnóstico.

La rotura total del tendón de la porción larga del bíceps, con retracción del cabo inferior y abultamiento del vientre muscular correspondiente, produce la clásica deformidad “en brazo de Popeye”.

Capsulitis adhesiva o retráctil
También se denomina hombro congelado, pericapsulitis o periartritis escapulohumeral. Clínicamente se caracteriza por dolor y limitación de la movilidad, tanto activa como pasiva, en todos los rangos de movimiento.

Las causas de este trastorno son múltiples: enfermedades del hombro con mantenimiento de la inmovilización excesiva, artritis inflamatorias, diabetes, cirugía, enfermedad cardíaca o pulmonar, etc.

La cápsula articular se contrae y se engruesa, limitando su volumen y su capacidad de movimiento; secundariamente puede producirse atrofia muscular.

Síndromes por atrapamiento
Se produce dolor de características neuropáticas (parestesias, dolor urente, alodinia, etc.) y/o debilidad asociada de la musculatura inervada, como consecuencia de la compresión del nervio con una estructura anatómica próxima.

Forman parte de estos cuadros compresivos la neuropatía supraescapular, el síndrome del desfiladero torácico y la plexopatía braquial.

Síndrome doloroso regional complejo
También conocido con las antiguas denominaciones de distrofia simpático-refleja o síndrome hombro-mano. En el hombro y en el resto de la extremidad superior produce dolor neuropático (quemante, lancinante), acompañado de síntomas vegetativos (edema, cambios de temperatura, sudación) por alteración del sistema nervioso simpático. En ocasiones se puede reconocer un antecedente traumático previo, pero muchas veces éste pasa desapercibido.

Enfoque terapéutico
El objetivo es aliviar el dolor y recuperar la mayor movilidad posible ya que el dolor produce inmovilidad progresiva y ésta puede terminar en un hombro "congelado".

  • En los casos agudos, el primer paso son los AINE en dosis plenas durante al menos 1 o 2 semanas. Si el dolor es muy incapacitante (especialmente si interfiere con el reposo nocturno) pueden ser tratados mediante infiltración con esteroide y anestésico local, siempre que no exista sospecha de infección aguda.
  • En los casos crónicos cobra gran importancia la rehabilitación funcional y la investigación del estado del manguito de los rotadores mediante ecografía. La presencia de una rotura tendinosa completa es una indicación para el tratamiento quirúrgico (tendinoplastia, acromioplastia, limpieza quirúrgica de la bolsa, etc.).

CODO DOLOROSO
El dolor en el codo puede deberse a enfermedad local o referida (patología cervical o del hombro).  El dolor originado en el codo suele proceder de tejidos blandos periarticulares con mucha más frecuencia que de la propia articulación.

Epicondilitis  (codo del tenista)

  • Sobrecarga laboral de los tendones extensores del carpo
  • Dolor sobre el epicóndilo, especialmente al levantar pesos
  • Dolor con la extensión resistida y la supinación del antebrazo
  • Inflamación de los tendones extensores del carpo y de la mano,   en su inserción en el epicóndilo

Epitrocleítis (codo del golfista)

  • Mucho menos frecuente que la epicondilitis
  • Dolor sobre la epitróclea (interna)
  • Inflamación de la inserción de los tendones flexores del carpo
  • Dolor con la flexión resistida y la pronación de la muñeca

Bursitis olecraniana

  • Causas: microtraumatismos repetidos, artritis reumatoide, artropatías cristalinas (gota, condrocalcinosis), diálisis, etc.
  • Bolsa tumefacta y sensible a la presión
  • El movimiento del codo suele estar conservado

Atrapamiento  del nervio cubital

  • Causas: traumatismos, compresión, callos de fractura, artrosis
  • Dolor y parestesias en borde cubital del antebrazo y 5.º dedo
  • Signo de Tinel positivo con la percusión del nervio en el codo
  • En casos crónicos, atrofia de los músculos intrínsecos de la mano

 

Enfoque terapéutico

  • Los AINE son el primer escalón del tratamiento junto al reposo relativo, evitando las actividades que reproducen el dolor.
  • Las ortesis (coderas, cintas antebraquiales) tienen una eficacia limitada.
  • Cuando  han fracasado los AINE, las infiltraciones con esteroide y anestésico local suelen ser eficaces (en los casos de origen no infeccioso).
  • Ante una bursitis olecraniana se debe realizar una punción y análisis del líquido sinovial para descartar un origen séptico o microcristalino.
  • El tratamiento quirúrgico se reserva para casos crónicos resistentes al tratamiento conservador y sus resultados son muy variables.

MANO DOLOROSA
El dolor en la mano es frecuente y puede tener orígenes muy diversos. Existe una gran cantidad de pequeñas estructuras articulares, óseas, tejidos blandos, nervios y vasos que pueden originar dolor. Asimismo, el dolor puede ser referido desde la columna cervical, toráx, hombro o codo.
En el diagnóstico diferencial puede ser necesario realizar pruebas complementarias como radiología simple, ecografía, electromiograma (EMG) o resonancia magnética (RM).

Tendosinovitis
de DeQuervain

  • Inflamación de los tendones del pulgar
  • Por actividades repetidas de pinza con el dedo pulgar
  • Maniobra de Finkelstein muy dolorosa

Gangliones

  • Son quistes sinoviales de tamaño fluctuante, poco dolorosos
  • Localización habitual en el dorso de la mano o muñeca
  • En relación con movimientos de hiperflexión o hiperextensión

Enfermedad de Dupuytren

  • Por engrosamiento y fibrosis de la fascia palmar
  • Suele afectar al 4.º y 5.º dedos, con retracción importante
  • Causas: idiopáticas, diabetes y enolismo

Tendosinovitis estenosante
(dedo en resorte)

  • Dolor y dificultad para la extensión de un dedo “engatillado”
  • Se palpa un nódulo doloroso en la vaina tendinosa
  • El origen suelen ser microtraumatismos repetidos

Síndrome del túnel carpiano
(STC)

  • Es la causa más frecuente de parestesias en las manos
  • Suele haber dolor, que puede irradiar al antebrazo o al brazo
  • Causas: idiopática, embarazo, hipotiroidismo,  tendosinovitis, gangliones u osteófitos que comprimen el nervio mediano, etc.
  • Las maniobras de Phalen y Tinel reproducen los síntomas
  • EMG: confirmación diagnóstica y valoración quirúrgica

 

Enfoque terapéutico

  • De entrada consiste en AINE, reposo relativo y prevención de posturas o movimientos que desencadenen el dolor (pueden ser útiles las férulas de inmovilización, especialmente durante el reposo nocturno).
  • En una segunda fase se recurre a las infiltraciones esteroideas y/o fisioterapia.
  • En casos resistentes o muy evolucionados se requiere intervención quirúrgica: exéresis (gangliones sintomáticos o de gran tamaño), fasciectomía (Dupuytren) liberación quirúrgica de los nervios comprimidos (STC), etc.

CADERA DOLOROSA
Los síndromes dolorosos de partes blandas son bastante frecuentes en la cadera y a menudo están mal diagnosticados. Además, en el diagnóstico diferencial hay que considerar enfermedades de la columna lumbosacra, trastornos intraabdominales (hernia inguinal, dolores genitourinarios irradiados) y enfermedades vasculares periféricas que pueden producir dolor referido.

Bursitis
trocantérea

  • Es la causa más frecuente de dolor en la región de la cadera
  • Mujeres con dolor nocturno por el decúbito lateral sobre el lado afectado y dolor mecánico con la deambulación prolongada
  • Dolor selectivo a la palpación y con la abducción resistida
  • Causas: sobrecarga mantenida, fricción repetida o traumatismo
  • Radiografía simple: calcificaciones o irregularidades del trocánter mayor

Bursitis isquiática

  • Dolor localizado en la zona baja de las nalgas que a veces irradia a cara posterior de muslo (seudociática)
  • Por sedestación prolongada sobre superficies duras

Tendinitis
de los aductores

  • Relativamente frecuente en deportistas
  • Dolor en región inguinal y cara interna del muslo que aumenta con la aducción resistida

Meralgia parestésica

  • Por compresión del nervio femorocutáneo
  • Dolor y parestesias en la región lateral y anterior del muslo que empeoran con la deambulación y la bipedestación prolongadas
  • Es más frecuente en obesos, diabéticos y embarazadas

 

Enfoque terapéutico

  • El  tratamiento inicial consiste en la administración de AINE y en evitar los factores desencadenantes.
  • Las trocanteritis, tengan su origen en una bursitis o en una tendinitis, suelen mejorar con la infiltración esteroidea del punto de máximo dolor.
  • La fisioterapia y/o rehabilitación puede ayudar en el resto de casos.
  • El tratamiento quirúrgico no suele ofrecer buenos resultados.

RODILLA DOLOROSA  
El dolor en la rodilla puede originarse en estructuras intraarticulares, periarticulares o ser referido (principalmente de la cadera o de la columna lumbar).
Existe un gran número de estructuras blandas periarticulares que pueden generar patología; el conocimiento preciso de la anatomía y una exploración clínica minuciosa orientarán el diagnóstico.

Síndromes dolorosos anteriores


Bursitis prepatelar
  • En personas que permanecen mucho tiempo arrodilladas
  • Posible infección sobreañadida (bursitis séptica)
  • Se visualiza perfectamente con ecografía o con RM

Tendinitis cuadricipital
(rotuliana)

  • Con más frecuencia en deportistas (rodilla del saltador)
  • Enfermedad de Osgood-Schlatter (tuberosidad tibial anterior)
  • Radiografía simple: a veces se observan calcificaciones (fig. 2)

Síndrome femoropatelar (condromalacia rotuliana)

  • Por debilidad del cuádriceps o laxitud rotuliana
  • Con frecuencia es bilateral y afecta a mujeres jóvenes
  • Dolor que empeora al bajar o subir escaleras
  • Dolor al presionar la rótula sobre los cóndilos femorales

 

Figura 2

Síndromes dolorosos laterales


Tendinitis/bursitis anserina
(pata de ganso)
  • Frecuente en pacientes con obesidad y gonartrosis
  • Dolor selectivo por debajo de la interlínea articular interna
  • Se asocia a inflamación del ligamento lateral interno 

Tendinitis del bíceps femoral

  • Por sobrecarga o fricción, sobre todo en deportistas
  • En la inserción del tendón bicipital a nivel del peroné

Síndrome del ciático poplíteo-externo

  • Afectación del nervio peroneo por compresión externa o traumatismo
  • Síntomas sensitivos (parestesias) y/o motores (pie caído)

Síndromes dolorosos posteriores


Quiste de Baker
(quiste poplíteo)
  • Dolor y tumefacción en el hueco poplíteo
  • Asociado a gonartrosis y meniscopatías
  • La rotura produce un cuadro inflamatorio similar a la trombosis venosa profunda

 

Enfoque terapéutico

  • Inicialmente, la mayoría de casos se tratarán con reposo y AINE por vía oral durante 10-15 días; si éstos fracasan, se utilizarán infiltraciones esteroideas.
  • Ante una bursitis lo ideal sería realizar una punción y análisis del líquido para descartar un origen séptico, microcristalino o inflamatorio crónico.
  • La implicación del paciente en su autocuidado (realización de ejercicios isométricos y evitación de factores desencadenantes, pérdida de peso en caso de obesidad) es muy importante para conseguir buenos resultados.
  • La fisioterapia y la rehabilitación desempeñan un papel muy importante puesto que el fortalecimiento de la musculatura (en particular del cuádriceps) da una mayor estabilidad a la articulación y disminuye el estrés periarticular.
  • Las roturas musculares y tendinosas se suelen tratar con reposo, analgesia y fisioterapia a menos que sean totales, en cuyo caso el tratamiento es quirúrgico.

TOBILLO Y PIE DOLOROSOS 
Habitualmente las causas hay que buscarlas en:

  • Sobrecarga mecánica de índole laboral o deportiva que provoca microtraumatismos repetidos (a menudo inadvertidos por el paciente).
  • Problemas con el calzado: rozamiento excesivo, compresión, tacones altos, etc.
  • Defectos anatómicos del pie (plano/cavo, zambo, varo/valgo) o de los dedos (en martillo, en garra, hallux valgus, etc.).
  • Compresiones de nervios periféricos: tibial posterior, interdigital, peroneo, etc.
  • Síndrome de hiperlaxitud o hipermovilidad articular

Las causas más frecuentes se describen en la tabla siguiente.

ZONA POSTERIOR
del tobillo y talón

  • Tendinitis y/o rotura del tendón de Aquiles
  • Bursitis subcutánea calcánea

ZONA
PLANTAR

  • Fascitis plantar
  • Atrapamiento del nervio plantar

ZONAS LATERALES
del tobillo

  • Tendosinovitis y/o rotura del tendón tibial posterior
  • Síndrome del túnel tarsiano
  • Bursitis maleolar interna/externa
  • Tendosinovitis y/o rotura de tendones peroneos

ZONA
ANTERIOR
(antepié)

  • Tendinitis y/o rotura del tibial anterior
  • Neuroma de Morton
  • Neuroma de Joplin
  • Síndrome del túnel tarsiano anterior
  • Hallux valgus (1.er dedo)
  • Juanete de sastre (5.º dedo)
  • Metatarsalgia

 

Enfoque terapéutico

  • Es fundamental asegurar un apoyo adecuado del pie mediante la utilización de calzado adecuado (en anchura, talones, materiales, amortiguación, etc.) y la corrección de deformidades con el uso de plantillas específicas.
  • Las tendinitis, bursitis y fascitis plantar se tratan con inicialmente AINE y con infiltración esteroidea en caso de falta de respuesta.
  • La inmovilización en general no es necesaria, aunque es recomendable evitar la deambulación prolongada y las actividades desencadenantes.
  • Pueden necesitarse plantillas de descarga (talalgia, metatarsalgia), plantillas para alineamiento del eje del pie (pie plano/cavo) o protecciones varias para las zonas de gran rozamiento (dedos en martillo o en garra, talones). Si las deformidades son muy complejas puede ser necesario un calzado ortopédico hecho a medida.
  • El tratamiento quirúrgico se reserva para casos resistentes al tratamiento conservador: roturas tendinosas totales, deformidades óseas que originan neobolsas o tendosinovitis (hallux valgus, osteófito retromaleolar, etc.).

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gómez-Castresana F. Esquemas del aparato locomotor para atención primaria: Tendinitis. Madrid: Medical & Marketing Communications; 2006.
  2. Manual de enfermedades reumáticas de la Sociedad Española de Reumatología (SER), 3.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2000. 
  3. Mayordomo L. Formación interactiva en Reumatología: reumatismos de partes blandas. Madrid: Instituto Upsa del dolor; 2002.
  4. Roig D. Reumatología en la consulta diaria. Barcelona: Espaxs; 1987.

Fuente:

Reumatismos de partes blandas

 



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