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Miercoles 27 de Junio de 2007


Lumbalgia


INTRODUCCIÓN

Conceptos y definiciones

  • Dolor de espalda: dolor en el dorso del tronco en cualquier punto desde el nivel de la vértebra D1 hasta el final de ambos pliegues glúteos.
  • Lumbalgia: dolor en el dorso del tronco en cualquier punto desde el borde inferior de las últimas costillas hasta el final de ambos pliegues glúteos.
  • Ciática o ciatalgia: dolor de características neuríticas que sigue el trayecto del nervio ciático mayor o de alguna de sus raíces.
  • Lumbociática o lumbociatalgia: presentación simultánea o sucesiva de una lumbalgia y una ciática.
  • Seudociática: dolor que se irradia hacia una o ambas extremidades inferiores en una zona que remeda al dolor ciático, pero sin características neuríticas.
  • Dolor mecánico: aparece a lo largo del día; se alivia o desaparece con el reposo; si despierta al paciente por la noche, lo hace cuando éste cambia de postura; puede cursar con rigidez matutina, en general de escasa duración.
  • Dolor inflamatorio: aparece por la noche y puede despertar al paciente aunque éste no cambie de postura; en ocasiones le obliga a levantarse de la cama de madrugada. Se acompaña de rigidez matutina y aparece tras el reposo, tiene una duración ? a 30 min. Inicialmente el dolor y la rigidez mejoran con la actividad física, y posteriormente empeora a lo largo del día.
  • Lumbalgia aguda: duración menor a las 4-6 semanas.
  • Lumbalgia crónica: duración mayor a las 6-12 semanas.

Importancia del dolor de espalda
El dolor de espalda, especialmente a nivel lumbar, es uno de los padecimientos más antiguos y frecuentes de la humanidad, quizás debido a nuestra condición bípeda.
De manera global, 8 de cada 10 personas padece un episodio de dolor lumbar al menos una vez en la vida. En los países industrializados se ha convertido en un problema médico y psicosocial de primera magnitud, lo que implica el consumo de gran cantidad de recursos sanitarios y económicos.

ETIOLOGÍA

Lumbalgia específica y lumbalgia inespecífica
De los pacientes que se presentan en la consulta con dolor lumbar se sabe que en menos del 5% de los casos dicho dolor es síntoma de una patología grave subyacente (tumor maligno primario o secundario, infección, etc.) y en el 10-15% se puede identificar la causa específica del dolor (hernia discal, estenosis de canal, aplastamiento vertebral, etc.). Sin embargo, en el 80% de los casos no podemos atribuir la causa del dolor lumbar a ninguna lesión específica (tabla 1).

Tabla 1. Causas de lumbalgia

Grave subyacente

3-5% casos

  • Síndrome de cola de caballo de cualquier etiología
  • Tumores malignos primarios vertebrales
  • Tumores malignos metastáticos
  • Espondilodiscitis
  • Absceso/hematoma epidural
  • Quiste hidatídico
  • Tumor/infección pélvica
  • Aneurisma abdominal
  • Fractura vertebral complicada

Específica

12-15% casos

  • Estenosis de canal lumbar
  • Espondilitis anquilosante y espondiloartropatías
  • Osteoporosis con aplastamientos vertebrales
  • Enfermedad de Paget del hueso
  • Tumores benignos vertebrales
  • Malformaciones vasculares
  • Quistes aracnoideos

Inespecífica

80-85% casos

  • Dolor lumbar inespecífico

 

La experiencia acumulada a lo largo de los años nos ha enseñado que la radiología no nos ayuda a realizar el diagnóstico etiológico en la mayoría de nuestros pacientes con lumbalgia, ya que existe escasa correlación entre el dolor y los hallazgos radiológicos, tanto en la radiología simple como en las pruebas de imagen más sofisticadas (tomografía axial computarizada [TAC], resonancia magnética [RM], gammagrafía, densitometría, etc.).
Los signos degenerativos, vértebras transicionales, espina bífida oculta, aumento o disminución de la lordosis, escoliosis y espóndilolistesis moderadas son igualmente frecuentes en personas asintomáticas respecto a las que presentan lumbalgia aguda y crónica.
A menudo también encontramos pacientes aquejados de intensa lumbalgia cuyas radiografías son normales, y pacientes a los que nunca les ha dolido la columna lumbar con llamativas alteraciones radiológicas detectadas casualmente al realizar exploraciones por otros motivos (urografía intravenosa, enema opaco).
Se detectan hallazgos radiológicos anormales y significativos –tales como hernias discales o estenosis severas del canal lumbar– en el 36% de las TAC y en el 28% de las RM de voluntarios asintomáticos.

Lumbalgia inespecífica

  • El dolor lumbar inespecífico, aquel en el que no encontramos una causa relevante subyacente, es el que ha alcanzado proporciones de problema sanitario de primer orden en los países occidentales debido a la aparición de una “epidemia de incapacidad laboral”. Un 5-10% de los pacientes con lumbalgia inespecífica no se reincorporan nunca a su actividad laboral y permanecen crónicamente incapacitados. Este último grupo genera el 85% del gasto sanitario y social por patología lumbar. Todo lo expuesto nos da una idea de la importancia que tiene el manejo correcto de la patología lumbar.
  • Si analizamos la historia natural de la lumbalgia inespecífica, observamos que es un proceso benigno y autolimitado puesto que el 75% de los casos se resuelven espontáneamente en 4 semanas.
  • Afecta con frecuencia similar a ambos sexos y tiende a ser recurrente en el 35- 85% de los casos, según las series. Suele comenzar al inicio de la tercera década y su prevalencia aumenta con la edad hasta los 65 años, cuando declina por factores no bien conocidos (¿jubilación laboral?).
  • La etiopatogenia de la lumbalgia inespecífica no está ni mucho menos aclarada. Y esta "oscuridad" no se refiere únicamente a sus factores etiológicos, sino a la misma esencia del dolor: es casi imposible saber, en un paciente dado, cuál es la estructura anatómica responsable del dolor. Tampoco sabemos a priori qué pacientes van a cronificarse, aunque conocemos que los factores psicosocioeconómicos juegan un papel clave en dicho proceso.
  • Estudios publicados en los últimos años ponen de manifiesto que los factores psicológicos, especialmente el estrés, tienen una profunda influencia en la evolución del paciente con dolor lumbar inespecífico, aunque se desconoce cómo los factores físicos y los psicológicos interaccionan entre sí.
  • Dentro de los factores etiológicos, podemos distinguir aquellos que son de carácter ocupacional y los que son de carácter individual.
  • Los factores ocupacionales son los que han podido implicarse más claramente en el desarrollo del primer episodio de dolor lumbar: el trabajo físico intenso que comporte manejar pesos, ya sea levantándolos o simplemente moviéndolos, el adoptar posturas inadecuadas durante períodos prolongados, la exposición a vibraciones y un nivel bajo de satisfacción en el trabajo.
  • No sucede lo mismo con los factores individuales, pues muchas veces los estudios muestran resultados contradictorios. Hasta la fecha no hay ningún factor individual que haya demostrado inequívocamente su importancia en el desencadenamiento del primer episodio de dolor lumbar. La altura, el peso, la forma física, el estado de los músculos espinales, el estrés y los síntomas depresivos aparecen implicados en unos estudios sí y en otros no, aunque sí parecen ser importantes para las recurrencias y en la evolución a la cronicidad.

EVALUACIÓN DIAGNOSTICA

En la mayoría de las guías práctica clínica se establece que en la valoración inicial únicamente es necesaria la realización de la anamnesis y la exploración física (tabla 2) dirigidas a recoger las características clínicas y descartar una causa grave subyacente mediante los llamados "signos de alarma" (tabla 3).

Tabla 2. Evaluación inicial de un paciente con lumbalgia o lumbociática


Anamnesis


Exploración

  • Edad y profesión
  • Antecedente traumático
  • Forma de comienzo
  • Tiempo de evolución
  • Ritmo y tipo del dolor
  • Irradiación a extremidades inferiores (EEII)
  • Parestesias y/o debilidad en EEII
  • Alteración de esfínteres
  • Rigidez matutina
  • Síntomas constitucionales
  • Antecedentes de: manipulación instrumental, infección, consumo de drogas por via parenteral, cáncer, inmunosupresión, medicaciones
  • Aspecto general
  • Palpación de la región lumbar
  • Movilidad lumbar
  • Signos de compresión radicular: Lasègue, Bragard y Neri
  • Exploración neurológica de EEII: fuerza, sensibilidad y reflejos
  • Sensibilidad perineal
  • Fiebre (objetivada)
  • Palpación y auscultación abdominal
  • Pulsos femorales y pedios

 

 

Tabla 3. Datos clínicos de alarma en los pacientes con lumbalgia o lumbociática


Antecedentes


Síntomas


Signos

  • Manipulación instrumental
  • Drogas por vía i.v.
  • Infección previa
  • Inmunosupresión
  • Tumor/cáncer
  • Traumatismo reciente
  • Dolor inflamatorio
  • Pérdida de fuerza en extremidades inferiores (EEII)
  • Alteración de esfínteres
  • Fiebre
  • Constitucionales: astenia, anorexia, pérdida de peso
  • Sudoración nocturna
  • Afectación motora de EEII
  • Síndrome de cola de caballo
  • Fiebre (objetivada)
  • Masa pélvica
  • Soplo abdominal
  • Adenopatías

 

En los casos de lumbalgia inespecífica hay alguna evidencia sobre la utilidad de prestar atención a posibles factores psicosocioeconómicos asociados.
A la hora de solicitar exploraciones complementarias, debemos hacerlo pensando en los recursos disponibles a nuestro alcance y en si su resultado alterará el pronóstico y/o el tratamiento.
En caso de fuerte sospecha clínica de patología grave subyacente, no debemos olvidar que las pruebas complementarias tienen valor cuando son positivas y que su normalidad o negatividad no excluye nuestra impresión diagnóstica.
Una posible aproximación al abordaje de las lumbalgias se describe en el algoritmo diagnóstico-terapéutico.

Pruebas de laboratorio (tabla 4)

Tabla 4. Especificación de pruebas de laboratorio de 1.ª y 2.ª línea


1.ª línea


2.ª línea

  • Hemograma completo
  • Velocidad de sedimentación globular (VSG)
  • Bioquímica general sanguínea
  • Examen básico de orina

 

  • Proteína C reactiva (PCR)
  • Proteinograma +/- inmunoelectroforesis de proteínas en sangre y orina
  • Balance fosfocálcico
  • Marcadores tumorales
  • Cultivos: sangre, orina y otras muestras
  • Antígeno HLA-B27
  • Test de Mantoux (PPD)
  • Serología a Brucella

 

Técnicas de imagen

Las técnicas de imagen son un importante auxiliar para el diagnóstico específico de una lumbalgia, situación que sólo acontece en alrededor del 20% de los casos. Hemos de ser muy cautos a la hora de interpretar los hallazgos radiológicos y preguntarnos si explican o no el dolor del paciente (tabla 5).

Tabla 5. Técnicas de imagen para el diagnóstico de una lumbalgia

Radiología simple
  • Proyecciones de rutina: anteroposterior (A-P) y lateral (L)
  • Proyecciones opcionales:oblicuas (sospecha de listesis)

Tomografía axial computarizada (TAC)

  • Compresón de los espacios discales L4-L5 y L5-S1
  • Patología ósea: fracturas, tumores
  • Estenosis del canal lumbar

Resonancia magnética
(RM)

  • Presencia de un síndrome de cola de caballo
  • Patología compresiva por encima del nivel L4-L5
  • Infección o tumor de cualquier localización

Ecografía abdominal

  • Uropatía obstructiva
  • Patología pélvica: tumoral o infecciosa
  • Aneurisma abdominal

Electromiograma (EMG)

  • Determinar si hay daño radicular: intensidad del mismo, carácter agudo o crónico y tipo (sensitivo/motor/mixto)

Gammagrafía ósea

  • Capacidad de localizar zonas con actividad osteoblástica, inflamatoria o neoplásica (fig. 1)
  • Sospecha de fracturas osteoporóticas o enfermedad de Paget
  • Sospecha de patología infecciosa o tumoral vertebral

Densitometría ósea

  • Diagnóstico de osteoporosis en ausencia de fracturas vertebrales visibles en la RX simple

 

Figura 1.

Pacientes con lumbalgia inespecífica

Como ya se ha mencionado, constituyen el grupo más numeroso (80-85%) y la evidencia científica nos dice que en las primeras 4-8 semanas de evolución sólo es necesario realizar historia clínica y exploración física pues tan sólo en 1 de cada 2.500 radiografías se detecta algo no sospechado tras la valoración clínica y que tiene relevancia para el tratamiento. A partir de este tiempo, la petición de pruebas de imagen debe seguir la norma que recomienda que sólo se realicen cuando existan dudas diagnósticas o cuando su resultado pueda cambiar el abordaje terapéutico.
En el caso del dolor lumbar crónico inespecífico no hay indicación clara acerca del mejor momento para pedir un estudio radiológico simple.

MANEJO TERAPÉUTICO

Pacientes con patología grave o específica

Este grupo es el menos controvertido ya que una vez establecido el diagnóstico se procederá al tratamiento específico a la mayor brevedad posible.
La indicación de tratamiento quirúrgico y el tipo de cirugía dependerán de la causa etiológica subyacente. La presencia de un síndrome de compresión medular o de la cola de caballo, supone indicación de descompresión quirúrgica urgente.
También son candidatos a cirugía los pacientes con estenosis severa de canal lumbar o hernia discal (fig. 2) que presenten clínica de lumbociática concordante con los hallazgos en las exploraciones complementarias (TAC, RM, electromiograma [EMG], etc.).

Figura 2.

 

Pacientes con lumbalgia inespecífica

La revisión sistemática de la literatura muestra que hasta el momento no ha habido ningún tratamiento, solo o en combinación, capaz de acortar significativamente la duración de un episodio de lumbalgia aguda. Ahora bien, el tratamiento analgésico puede facilitar el alivio necesario para una reincorporación más fácil a la vida social y laboral. Las posibilidades son muchas y la diferencia, en la mayor parte de los casos, estriba en el coste. Los puntos fundamentales del tratamiento son:

1) información para el paciente

  • Que se trata de un proceso benigno y autolimitado en la mayoría de los casos, por lo que cabe esperar su pronta recuperación en unas pocas semanas.
  • Que no hace falta realizar exploraciones complementarias en ausencia de datos clínicos que hagan sospechar de una patología grave subyacente o causa específica.
  • Que el reposo debe ser relativo y no sobrepasar los 2-3 días, excepto en los casos con irradiación radicular (máximo 7-10 días).
  • Que se debe alentar la realización de actividades cotidianas (evitando aquellas que incrementen el dolor de forma muy importante) y la incorporación a la actividad laboral lo antes posible.

2) Tratamiento sintomático

  • Analgésicos simples: paracetamol, codeína, tramadol, metamizol.
  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno.
  • Relajantes musculares: diazepam, tetrazepam, ciclobenzaprina.

3) Fisioterapia

  • Comenzar con ejercicios aeróbicos suaves (caminar, nadar, bicicleta estática) a partir de la 2.ª semana para evitar los efectos perjudiciales de la inactividad.
  • Comenzar con ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento de la musculatura del tronco a partir de la 4.ª semana.
  • Corrección de aquellos factores que han contribuido a la aparición del dolor para prevenir posteriores recurrencias.

4) Cirugía
Una revisión sistemática de los resultados de la cirugía ortopédica en la espondiloartrosis lumbar concluye que: “No existe evidencia científica acerca de la eficacia de ninguna forma de descompresión quirúrgica o de fusión de la columna lumbar comparado con la historia natural, placebo o tratamiento conservador”.


Carlos Albadalejo CAP Llefià

doloweb.com


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