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Domingo 15 de Julio de 2007


¿Cuál es la mejor cirugía para la incontinencia urinaria de esfuerzo?


Según algunos estudios, entre el 15% y el 50% de las mujeres adultas presenta episodios de incontinencia urinaria (IU). La forma más frecuente se produce con el esfuerzo (IUE), con pérdida involuntaria de orina al aumentar la presión abdominal (por ejercicio físico, tos, estornudos, maniobra de Valsalva), sin deseo miccional intenso y cesa cuando finaliza el desencadenante.

El tratamiento de esta patología incluye medidas dietéticas, farmacológicas, fisioterapia, recursos instrumentales o protésicos y procedimientos quirúrgicos. El manejo inicial es médico, pero cuando los síntomas son persistentes y comprometen las actividades cotidianas, la cirugía está indicada para restablecer la anatomía y la funcionalidad del sistema excretor urinario.

En EEUU, 4% a 10% de las mujeres con IUE requieren finalmente esta intervención. Pese a que existen múltiples técnicas quirúrgicas, pocos ensayos clínicos aleatorizados se han hecho para sustentar una elección adecuada.

En un artículo reciente publicado en The New England Journal of Medicine se presentaron los resultados de un gran estudio multicéntrico que comparó la eficacia y las complicaciones de dos de las técnicas utilizadas para la resolución de esta patología:

ü       La colposuspensión de Burch modificada: se realiza la suspensión de la pared anterior de la vagina, a nivel del cuello de la vejiga, fijándola a los ligamentos ileopectíneos. Fue considerada durante muchos años como el gold standard para la IUE.

ü       La cincha o banda pubovaginal con aponeurosis autóloga de los rectos anteriores: se realiza una cincha con la aponeurosis, que pasa por debajo de la uretra proximal, la comprime parcialmente y la suspende a la fascia del recto anterior.


De esta manera se reposiciona la uretra proximal y el cuello vesical en el abdomen, corrigiendo la alteración de la estática vesicouretral (o hipermovilidad, por debilidad de los elementos de soporte y cierre vesicoureteral; asociada con la obesidad, multiparidad, y menopausia).

Además, se provee apoyo y cierto grado de compresión para mejorar la disminución de la resistencia uretral (asociada a la deficiencia de estrógenos, las neuropatías periféricas, o cirugías previas).

En este estudio se incluyeron, entre febrero del 2002 y junio del 2004, 655 mujeres con IUE: con síntomas de más de tres meses de evolución, una prueba de esfuerzo positiva, e hipermovilidad uretral comprobada; y se aleatorizaron en dos grupos: 326 mujeres fueron operadas con la técnica de la cincha pubovaginal (grupo 1), y 329 con la técnica de colposuspensión de Burch modificada (grupo 2).


Los objetivos principales fueron dos:

ü       El éxito global del tratamiento: medido con 5 indicadores:

1.      Prueba del paño negativa: aumento del peso del paño menor a 15 gr en 24 horas

2.      Ausencia de episodios de IU registrada durante 3 días

3.      Prueba de esfuerzo negativa: Ausencia de pérdidas de orina con la tos o Valsalva, con un volumen vesical de 300 ml

4.      Ausencia de síntomas de IU por auto-reporte

5.      No requerimiento de otros tratamientos (ni médicos, ni quirúrgicos)


ü       El éxito específico en la IUE: medido con los últimos tres indicadores señalados previamente.

Además se analizaron las complicaciones asociadas: la presencia de IU de urgencia, la disfunción del vaciado vesical (con corrección quirúrgica) y otros efectos adversos.

Como muchas mujeres fueron operadas simultáneamente de otras patologías pélvicas (principalmente de prolapso) se consignó detalladamente el tipo de cirugía asociada.

Las entrevistas de seguimiento se hicieron a las 6 semanas de la cirugía y a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses. En casa caso se efectuó un interrogatorio completo y el examen físico.

En total, 520 mujeres completaron el seguimiento a los dos años (79%).

Los resultados obtenidos al final del estudio se presentan a continuación:


ü       El índice de éxito global fue mayor en el grupo 1, respecto al grupo 2 (47% y 38%, p=0,01)

ü       El índice de éxito específico en la IUE también fue mayor en el primer grupo (66% y 49%, p<0,001)

ü       No hubo diferencias significativas en el porcentaje de mujeres de ambos grupos con cirugías concomitantes (55% y 48%), y éstas no afectaron los resultados anteriores

ü       Las complicaciones fueron mucho más frecuentes en las mujeres del grupo 1:

1.      Tuvieron mayor porcentaje de IU de urgencia (27% y 20%, p=0,04)

2.      Tuvieron mayor porcentaje de disfunción del vaciado vesical (14% y 2%, p<0,001) y 19 pacientes requirieron corrección quirúrgica

3.      Tuvieron mayor porcentaje de efectos adversos globales (63% y 47%, p<0,001). Esta diferencia se debió fundamentalmente a la gran incidencia de infecciones urinarias que tuvieron las mujeres con la banda pubovaginal (305 respecto a 203 casos)

4.      Al excluir las infecciones urinarias, el porcentaje de complicaciones fue similar en ambos grupos

5.      No hubo diferencias significativas en los efectos adversos graves (13% y 10%, p=0,20)


Finalmente, al analizar la percepción de las pacientes respecto a su tratamiento, los porcentajes de satisfacción fueron de 86% y 78%, en los grupos 1 y 2 respectivamente. Es decir que pese a que el éxito global en ningún caso superó el 50%, las pacientes manifestaron cierta mejoría que va más allá de los síntomas de la IU.

Como conclusión, los autores señalan que en este ensayo multicéntrico y aleatorizado, la cirugía con colocación de la banda pubovaginal demostró ser más eficaz que la colposuspensión. Sin embargo, la elección de este procedimiento debe balancearse con el mayor riesgo de complicaciones.

En los últimos años ha habido un notable avance en el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de la IUE: ya se aplican en muchos centros cirugías más sencillas, rápidas y seguras como el TVT (
tension free vaginal tape), el TOT (trans-obturatortape) y el TVT-O (tension free vaginal tape obturator). Por lo tanto cabe esperar que los próximos estudios también se incluyan estos procedimientos.


Fuente:
Burch Colposuspension versus Fascial Sling to Reduce Urinary Stress Incontinence”.
M. Albo, H. Richter, L. Brubaker y cols.

N Engl J Med 2007;356:2143-55


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    Por Ana Aprile para MG-MedicinaGeriátrica


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