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Martes 01 de Marzo de 2005


Hipertensión arterial en el anciano


HIPERTENSION ARTERIAL EN ANCIANO                  Dr. Gabriel Waisman 
 

En la actualidad, el manejo de la hipertensión arterial (HTA) en el anciano no debería ser muy diferente del de los hipertensos en la edad media de la vida. La clasificación, el diagnóstico, las estrategias y los beneficios del tratamiento son similares.

La hipertensión arterial aumenta notoriamente con la edad; en los pacientes mayores de 65 años su prevalencia se ubica entre el 60% y el 70%, en diversas series (1-3).

A su vez, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en personas mayores de 65 años, de allí que éstas sean grandes consumidoras de medicación con efectos cardiovasculares. En Suecia, por ejemplo, con una población algo superior a los ocho millones de habitantes, se calcula que un 25% de todas las personas mayores de 65 años son tratadas con medicación antihipertensiva, y que hasta un 50% de la población mayor de 75 años recibe algún tipo de medicación cardiovascular.

Los datos anteriores, a los que se agrega el alargamiento progresivo de la expectativa de vida en el entorno occidental, con el consiguiente envejecimiento de la población, explican que los pacientes cardiovasculares, y concretamente los pacientes hipertensos mayores, sean una realidad diaria y continua en nuestros consultorios médicos, con todo lo que ello representa en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (4, 5).

Debido a la progresiva disminución de la “complacencia” arterial con la edad, predominan las formas clínicas de hipertensión arterial sistólica y disminuye en forma paralela la hipertensión arterial diastólica. Así, en los próximos años se espera un marcado incremento en el número de pacientes con hipertensión arterial sistólica, forma de hipertensión arterial que se convertirá en la situación clínica más frecuente en la práctica médica cotidiana (6).

En general, los ancianos hipertensos saben que son hipertensos, mucho más que los sujetos jóvenes. Sin embargo, el problema epidemiológico y clínico más importante es conseguir un adecuado control de la hipertensión arterial en el grupo de los mayores. Datos procedentes de diversos sistemas de atención médica muestran un pobre control de la hipertensión arterial, aun en los mejores centros universitarios europeos o estadounidenses.

La presión que con mayor frecuencia se encuentra elevada es la sistólica. Es posible que esto refleje un fenómeno de arrastre de la creencia, explicitada en los textos de fisiología, de que es “normal” un aumento de la presión arterial sistólica con la edad, lo mismo que el hecho de que la clasificación de la gravedad de la hipertensión arterial se haya basado por décadas casi exclusivamente en la presión arterial diastólica. Es decir que también existe un fenómeno de arrastre en el campo del conocimiento, dado que las primeras evidencias se obtuvieron con la presión arterial diastólica, y sólo veinte años después se consideró como objetivo el tratamiento de la hipertensión arterial en los ancianos. Finalmente, es también evidente existe una tendencia al subtratamiento de las necesidades de salud de la población mundial en todo el mundo(7-11).

Es posible que la conjunción de estos y otros factores haya permitido, de manera particular en este campo, la amplia divulgación y sostenimiento de mitos o creencias con supuestas raíces científicas.

Hoy existen sobradas evidencias de que la definición de hipertensión arterial debe basarse tanto en la sistólica como en la diastólica a todas las edades, y de que el tratamiento de la hipertensión arterial en el anciano, aun con pequeños descensos de la presión sistólica, se asocia a un beneficio clínico cuando se evalúa una cantidad adecuada de pacientes (número necesario a tratar, NNT). El desafío es obtener este resultado en el paciente individual, debido a que no siempre es fácil lograr presión normal en muchos pacientes ancianos. En otros, en cambio, se observa una notoria adherencia a medidas no farmacológicas y se puede obtener un gran beneficio con medidas simples (12).

Prevalencia, conocimiento y control

La Encuesta Nacional de Residentes de Hipertensión Arterial, realizada por la Mesa Nacional de Residentes en 1993 sobre una muestra de 10.461 sujetos adultos no institucionalizados en todo el país, aportó datos de gran interés. La prevalencia de hipertensión arterial en la población general fue del 26%.
En los individuos mayores de 60 años la prevalencia de hipertensión arterial es del 64,7%. El grado de conocimiento de la hipertensión arterial en este grupo etario es alto (> 58%), a diferencia de lo que sucede con los jóvenes menores de 30 años, entre los cuales el grado de conocimiento es muy bajo.
El porcentaje de individuos bajo tratamiento hipotensor es elevado entre los ancianos (88%), pero su efectividad, evaluada a través del grado de control, es bastante pobre: llega a cifras cercanas al 14% (3). Aun entre los mayores existen diferencias en el grado de conocimiento y control según las condiciones socioeconómicas de los individuos, como se puede ver en la tabla 1 (13).



Tabla 1. Comparación de los registros de presión arterial entre los pacientes ancianos del Programa PAMI del Hospital Italiano y los del Programa de Medicina Interna Geriátrica del Plan Mayor del Plan de Salud del Hospital Italiano.

PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

*PA en mmHg.

Fuente: Przygoda P y col. Lack of effective blood pressure control among an elder hypertensive population in Buenos Aires. Am J Hypertens 1998;11(8 Pt1):1024-7.

La prevalencia de la hipertensión arterial en Buenos Aires llega casi al 50% entre los mayores de 60 años. Esta cifra es similar a la comunicada por la mayoría de los países para este grupo de edad. En las mujeres, la prevalencia aumenta del 21% entre los 40 y los 60 años, al 48% en las de más de 60 años, sobrepasando a los hombres en este último rango etario.

Características biológicas de la hipertensión arterial con implicancias clínicas

Los mecanismos mediantes los que el anciano alcanza cifras de hipertensión arterial son un poco diferentes de los de los jóvenes. Su comprensión facilita la evaluación clínica del paciente.

La circulación

El árbol circulatorio se caracteriza por arterias elongadas, más tortuosas y mecánicamente más rígidas (con menor complacencia). A nivel histológico tienen disminución del componente elástico y aumento de la matriz colágena. Es frecuente que exista disfunción endotelial, ateroesclerosis y calcificación vascular agregada.

Son muy frecuentes la hipertrofia ventricular izquierda (50% a 60%) y la disfunción diastólica del corazón (14). Es posible que esta dificultad en el llenado cardíaco sea la principal responsable del bajo volumen minuto/cardíaco (disminución de la función de bomba), que es más frecuente en los ancianos que en los jóvenes (aunque también existen ancianos con este parámetro normal o aumentado).

A menores valores de presión diastólica tienen mayor resistencia vascular, por disminución del número de capilares y disminución del radio arteriolar. En general esto se expresa en los diferentes órganos como una disminución de la reserva funcional.

Hemodinamia y edad

Una alteración clave en la circulación es la disminución de la función de buffer o amortiguador que tienen las grandes arterias. Esta función permite que cuando el corazón expulsa sangre al árbol arterial, la sangre se acumule en la aorta proximal, y luego, durante la diástole, cuando el corazón descansa, la sangre circule desde la aorta hacia la periferia. Esto disminuye la pulsatilidad, es decir, las variaciones de la presión durante el ciclo cardíaco. Si no existiera esta propiedad elástica de la aorta, la presión subiría hasta 200 mmHg o más en cada contracción cardíaca, y luego bajaría a cero mmHg cuando el corazón está en diástole. Así, esta función de segundo corazón que tiene la aorta le permite amortiguar las grandes oscilaciones (consecuencia de que el corazón es un bomba pulsátil) permitiendo que a los tejidos llegue un flujo más continuo.

En los ancianos existe en general una marcada disminución de la elasticidad o complacencia arterial, que es progresiva y comienza hacia los 50 años. La consecuencia es que la presión sube más en sístole (mayor sistólica) y luego baja más en diástole (menor diastólica). Es decir, conforme la aorta está más disfuncionante, la diastólica baja. Por lo tanto, la presión diastólica no es un buen indicador de riesgo en ancianos. Si está elevada es importante, pero si es normal o baja el paciente puede tener una severa alteración circulatoria.

Así, aunque tengan elevada la resistencia vascular, una fuerza que hace directamente subir la presión arterial diastólica en los jóvenes, los ancianos pueden tener la presión arterial diastólica normal o baja. Del mismo modo, y a pesar de tener bajo gasto cardíaco, pueden tener una sistólica elevada. Estos principios son conocidos de antaño, y en un estudio que abarcó a 635 hipertensos hemos confirmado la validez de estas teorías (15).



Figura 1. Variaciones de la presión arterial según la edad.

PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

IC: índice cardíaco; IDS: índice de descarga sistólica; IRVS: índice de resistencia vascular sistémica; PP: presión de pulso.



Figura 2. Distensibilidad arterial e índice de resistencia vascular sistémica: alteraciones concomitantes con la edad.

IRVS: índice de resistencia vascular sistémica.

El estudio MRFIT demostró que este conocimiento fisiológico tiene una expresión en la epidemiología. En mayores de 45 años, la sistólica es más predictiva que la diastólica (salvo que ésta sea de 100 mmHg o más). Los pacientes de peor pronóstico son los que tienen hipertensión sistólica aislada (16).

En la actualidad, sin embargo, existe evidencia de que los médicos somos más renuentes a tratar la hipertensión sistólica, y estos pacientes todavía son subtratados, quizá en parte porque su diastólica no constituye señal de alerta (17, 18).

La importancia de reconocer los determinantes de la presión radica en que podamos cambiar el paradigma de la hipertensión arterial esencial, que estaba centrado en la presión arterial diastólica, sin ninguna evidencia que lo sostuviera (el origen de este paradigma no tiene justificación, no puede ser rastreado en la literatura, y por lo menos desde 1960 se conoce que la sistólica es tanto o más importante que la diastólica).

Los barorreceptores y un aumento de las variaciones de la presión arterial

Unos de los problemas típicos de la consulta es que el anciano presenta valores de presión arterial muy diversos. Esto influye tanto en el diagnóstico como en el seguimiento, cuando queremos saber si el paciente ya está normotenso con el tratamiento.

Es habitual en el hipertenso, y más aún en el anciano hipertenso, que los barorreceptores funcionen peor. Éste es un mecanismo fundamental de regulación y estabilización de la presión arterial en el corto plazo (por ejemplo al pararse, al caminar o comer permiten que la presión arterial varíe poco pese a una intensa disminución del caudal o vasodilatación). Junto con la mayor rigidez arterial, la disfunción de los barorreceptores es la responsable de un aumento notorio de la variabilidad de la presión arterial en los ancianos.

Los ancianos suelen manifestar grandes variaciones entre distintas tomas de presión arterial, que a veces son tan diferentes que creemos que dependen de errores en las tomas (19-21). El reconocimiento de estos mecanismos se puede hacer indicando frecuentes tomas de la presión arterial fuera del consultorio, que nos informarán de una variación de la presión arterial que en general es característica de cada sujeto. Para eso necesitamos que se anoten las tomas de presión arterial sin hacer redondeos. De tal manera que con algunos ancianos tendremos que acostumbrarnos a utilizar el concepto de “rango” de presión arterial, además del valor promedio. Del mismo modo hemos de indicar un rango de presión arterial que queremos alcanzar con el tratamiento. Si los pacientes desconocen estos mecanismos de variación creen que son “picos” y se constituyen en motivo de frecuentes angustias y consultas de reaseguro.

Por otra parte, cuanto más alta la presión más rígidas se ponen las arterias y más varía la presión arterial. Si conseguimos bajar la presión arterial, las variaciones van a disminuir, y eso nos facilitará asegurarnos de haber alcanzado un objetivo concreto.

Mayor sensibilidad al sodio

Una menor habilidad para desembarazarse del sodio consumido hace que éste juegue un rol importante tanto en la génesis de la hipertensión como en su tratamiento. Se considera que la respuesta presora a la sobrecarga o la deprivación de sodio es muy alta. Este dato es alentador, y se correlaciona con los ensayos clínicos que muestran un notorio descenso de la presión arterial al disminuir una pequeña cantidad de sodio (40 mEq/día) (22, 23). Si lo unimos a la mayor adherencia a largo plazo que tienen los ancianos a esta estrategia (en relación con los jóvenes), esta intervención resulta una pieza clave en el tratamiento.

Características epidemiológicas de la hipertensión arterial con implicancias clínicas

Uno de los mitos mas difundidos es el concepto de que un aumento de la presión arterial es normal en los ancianos. Esta confusión se origina en la consideración de que lo más frecuente es también lo normal.

Pero sabemos que un aumento de la presión arterial no es normal por distintos motivos. En primer lugar el aumento de la presión arterial con la edad no es característico del ser humano. No ocurre así, por ejemplo, en poblaciones que aún hoy viven según un estilo de vida “no occidental” o preindustrial. Sólo ocurre en las poblaciones expuestas a las causas de la hipertensión arterial: exceso de sal, de grasas saturadas y harinas refinadas, poca ingesta de potasio y poca actividad física.

Otra cuestión epidemiológica que debe ser considerada es que si comparamos a los ancianos con los jóvenes, a igual hipertensión los ancianos tienen mucho mayor riesgo absoluto. Durante décadas este concepto fue confuso porque se utilizaba el riesgo relativo. En los ancianos no sirve el riesgo relativo para sopesar la importancia de un factor de riesgo.

La tercera cuestión a considerar es que cuando se baja cuando se baja la presión arterial disminuye el riesgo (24). La evidencia ha mostrado claramente que el tratamiento de la hipertensión arterial en los ancianos no sólo es altamente efectivo, sino que además es más beneficioso que el tratamiento en los jóvenes con hipertensión arterial (25-34).

El concepto de que en los pacientes mayores “pueden tolerarse valores más altos de tensión arterial que en los pacientes jóvenes” es erróneo. La evidencia ha mostrado que la hipertensión arterial es un problema muy prevalente en los ancianos y que éstos se benefician considerablemente con su tratamiento.

La presión arterial sistólica está relacionada con el riesgo de eventos cardiovasculares. La relación entre categorías crecientes de presión arterial sistólica y accidente cerebral vascular es aún más fuerte que con la presión arterial diastólica. Contrariamente a la creencia médica general, la presión arterial sistólica es un mejor predictor de riesgo cardiovascular que la presión arterial diastólica en sujetos ancianos (35). Se calcula que disminuir de 10 a 12 mmHg la presión arterial sistólica y de 5 a 6 mmHg la presión arterial diastólica en los pacientes hipertensos reduce el riesgo relativo de accidente cerebral vascular en aproximadamente un 40%, el de enfermedad cardíaca en aproximadamente un 20% y la mortalidad global en aproximadamente un 15%. La disminución del riesgo relativo es independiente de la tensión arterial antes de iniciar el tratamiento, y del riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular.

Esto quiere decir que más allá del valor de la tensión arterial antes de iniciar el tratamiento, el efecto relativo del tratamiento es el mismo y que, a mayor presión arterial inicial, mayor es el beneficio en términos absolutos.

Los ensayos clínicos indican que el tiempo promedio entre el inicio del tratamiento y el impacto en la disminución de las complicaciones cardiovasculares es de sólo alrededor de dos años y medio (36).

Conceptos generales acerca del manejo del hipertenso

El sostenimiento del tratamiento se asienta en una adecuada relación médico-paciente y en otros factores que modifican la adherencia.

Durante el tratamiento cuidaremos la confianza y buscaremos optimizar la adherencia al tratamiento. Para eso necesitamos otra vez considerar que tenemos tiempo, es decir: la enfermedad es crónica y el tratamiento también. Puede resultar de particular utilidad evaluar que la prescripción no farmacológica pueda ser cumplida, e iniciar el tratamiento paso a paso.

Cuando se usan fármacos, titular comenzando con dosis bajas, y aumentar lentamente a lo largo de varias semanas o meses. Integrar la toma del medicamento a la rutina habitual, y anticiparnos y evitar efectos colaterales por dosis altas de entrada o combinación de medicamentos más dieta de entrada (en general ocurren en pacientes asustados o internados, o que tuvieron una complicación y hacen una dieta muy intensa en forma aguda). Si el paciente tiene síntomas, tratar de relacionar sus síntomas con los mecanismos de acción de los fármacos y la fisiología, así como de conocer la verdadera presión arterial que estamos tratando.

El tratamiento de la hipertensión arterial consta de tres estrategias: 1) la educación del paciente y su familia; 2) el tratamiento no farmacológico, basado en la modificación de estilos de vida, y 3) el tratamiento farmacológico.

El éxito en conseguir que el paciente cambie sus hábitos en la dirección deseada es uno de los desafíos más difíciles para el médico que encara el manejo de cualquier condición crónica. Esto implica sintonizar sus juicios, actitudes y valores con los de su paciente (37). Para el médico, además, implica destinar mayor tiempo de la consulta a explicarle al paciente cómo realizar los cambios y comprometerlo en su manejo.

Debido a que es más fácil y requiere invertir menos tiempo, muchas veces se intenta reemplazar con el tratamiento farmacológico el no farmacológico, dándosele a este último una importancia sólo convencional. Es importante aclarar que en los casos en los que se utiliza tratamiento farmacológico también debe enfatizarse sobre el tratamiento no farmacológico.

Tratamiento farmacológico

Las guías de tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial han sido diseñadas teniendo en cuenta los riesgos de esta condición y los beneficios de reducir la tensión arterial.

El abordaje inicial tradicional del paciente hipertenso desde fines de la década del setenta se basó en los llamados “cuidados escalonados”, utilizando betabloqueantes y diuréticos como fármacos de primera línea, y otros fármacos sólo en los casos en los que la respuesta inicial no fuera satisfactoria. La aparición de nuevos grupos farmacológicos en la década del ochenta, especialmente los bloqueantes cálcicos y los inhibidores de la enzima de conversión (IECA), y el resurgimiento de los alfabloqueantes, en la década del noventa, modificaron la pauta de tratamiento, pasando a los “cuidados ajustados” para el paciente individual, dándosele igual prioridad como fármaco de primera línea a cualquiera de las mencionadas (38-40).

Cuando se revisó la evidencia científica obtenida de 18 estudios aleatorizados, meta-análisis y estudios observacionales en relación con la efectividad y la seguridad de distintos grupos de drogas respecto de la disminución del riesgo de eventos clínicos, los betabloqueantes redujeron 30% el riesgo de accidente cerebral vascular y 40% el riesgo de insuficiencia cardíaca, mientras que los diuréticos en dosis bajas (£ 25 mg de tiazidas), además de reducir además de reducir el riesgo relativo (RR) de accidente vascular cerebral y de insuficiencia cardíaca, disminuyeron el RR de enfermedad coronaria en casi un 30%.

Hasta ahora, la reducción de la presión arterial fue considerada un buen marcador del efecto sobre la salud de los fármacos antihipertensivos y, de hecho, la aprobación de ellas estaba determinada por la capacidad hipotensora que tuvieran. Todos estos trabajos sugieren que los fármacos hipotensores actúan por otros mecanismos además de bajar la presión. Estas observaciones podrían impactar en el marco regulatorio de la aprobación de fármacos antihipertensivos, así como en las guías de tratamiento y la selección del fármaco adecuado para cada paciente. Se podría concluir que no todas los fármacos son iguales a pesar de que su poder antihipertensivo sea similar.

Cuando se elige un fármacos para iniciar el tratamiento en un hipertenso no complicado, los criterios de selección debieran basarse en evidencias de estudios bien diseñados, como los controlados aleatorizados que hayan demostrado, en orden decreciente de importancia: 1) reducción de eventos cardiovasculares; 2) reducción de la presión arterial; 3) ausencia de efectos adversos sobre la calidad de vida; 4) posología conveniente, y 5) bajo costo (41).

Individualización de la terapia farmacológica

La individualización de la terapia farmacológica implica recordar el tiempo que el paciente tardó en ponerse hipertenso, habitualmente décadas. Todo su sistema circulatorio está funcional y estructuralmente adaptado a esta presión alta (desplazamiento hacia la derecha de las curvas de autorregulación). No necesitamos entonces –ni es conveniente– que esté normotenso en tres días. Debemos plantearnos el tratamiento por meses, buscando la normotensión quizá en seis meses o más. No hay demostraciones científicas de que bajar rápido la presión disminuya las complicaciones. Un tema especial, en el que no se aplica lo anterior, son por supuesto las emergencias y urgencias hipertensivas.

En resumen, para determinar la velocidad de descenso necesitamos reconocer y seguir los síntomas. En pacientes asintomáticos, valores altos aislados no generan premura.


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Hipertensión arterial en el anciano             Dr. Gabriel Waisman    22/12/2004 
              

Jefe de la Unidad de Hipertensión Arterial,
Servicio de Clínica Médica.
Hospital Italiano de Buenos Aires. 
Argentina.



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