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Sabado 15 de Enero de 2005


El tratamiento antihipertensivo en pacientes diabéticos reduce los eventos cardiovasculares.

Los tratamientos antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (SRA) son muy beneficiosos en los pacientes diabéticos (PD) y además podrían prevenir el desarrollo de diabetes (DBT) en pacientes hipertensos (PH).



Las enfermedades cardio-vasculares (ECV) son una de las principales causas de muerte prematura en los PD tipo 2, mientras que la hipertensión arterial (HTA) es uno de los mayores factores que contribuyen al desarrollo de ECV y de enfermedad renal (ER) en estos pacientes.

En una revisión sobre el tratamiento antihipertensivo en PD, publicada en Archives of Internal Medicine, se describen las características de la HTA y de su tratamiento, según sean PD tipo 1 o tipo 2, y cómo disminuyen el riesgo de ECV.

En los PD tipo 1, dado que la HTA se presenta una vez instalada la ER, la estrategia terapéutica debe necesariamente incluir fármacos inhibidores de la en enzima convertidora de angiotensina (IECA). En estos pacientes, los bloqueantes Beta (BB) no debe ser utilizados como primera línea de tratamiento ya que pueden generar hipoglucemia y, peor aún, enmascararla.

En el caso de los PD tipo 2, la obesidad, el envejecimiento y el desarrollo de ER contribuyen a la HTA. La fisiopatogenia estaría muy relacionada con el SRA, el cual al estar incrementado, interferiría con las señales post-receptor de la insulina, aumentando la resistencia a la misma.  La HTA en estos pacientes forma parte del conocido Síndrome Metabólico. 

Numerosos ensayos clínicos la identifican como un factor de riesgo para la ECV en los PD. Estos estudios concluyen que el riesgo de ECV experimenta una mayor reducción cuando se trata de forma intensiva la HTA que cuando se logra un buen control de la glucemia. Otros trabajos destacan, para la prevención del accidente cerebro vascular (ACV), la incorporación de un diurético al tratamiento antihipertensivo (en los pacientes sin microalbuminuria) y el riguroso descenso de la presión arterial (PA) sistólica.

Todo tratamiento para ser exitoso requiere de modificaciones en el estilo de vida. Está comprobado que una dieta alta en fibras y potasio y baja en sodio y carbohidratos refinados y saturados puede mejorar el perfil lipídico y disminuir la PA.

Es importante realizar un análisis de orina en todo PD recientemente diagnosticado para detectar la presencia de microalbuminuria o bien el deterioro de la función renal, dos estadios progresivos de la nefropatía diabética (ND). Si la proteinuria es negativa, es recomendable medir la tasa albúmina-creatinina (TAC). La Asociación Americana de Diabetes recomienda actualmente tener al menos 2 registros de la TAC elevada, para afirmar la presencia de microalbuminuria. Ésta es un marcador de progresión de la ND y puede predecir el desarrollo de ECV o ACV.

Para concluir, es importante tener siempre presente que un tratamiento antihipertensivo en pacientes con ND debe contar con: un control estricto de la PA y lograr una proteinuria menor de 1 g/d. En el caso de los PD tipo 1, los IECA continúan siendo los agentes de elección inicial. Si éstos no son bien tolerados, pueden ser sustituidos por los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA). La diferencia en los PD tipo 2 reside en la incorporación de bajas dosis de diuréticos como parte del régimen, especialmente si no tienen microalbuminuria. Los BB sería una mejor opción para los pacientes con angor o post-infarto de miocardio.

El objetivo debe ser alcanzar una PA menor a 130/80 mm Hg. y todo tratamiento farmacológico debe ser complementado con dieta y cambios en el estilo de vida. A largo plazo si los resultados alcanzados no son los esperados, se debe recurrir al aumento de las dosis y al tratamiento farmacológico combinado.

Fuente:
Treatmeant of Hipertensión in Patients With Diabetes.
James R. Sowers 
 
Arch Intern Med. 2004;164:1850-1857  


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    Por Silvana Maggi para MG-MedicinaGeriátrica


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