El informe, publicado en la edición de diciembre de la revista The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, muestra que la mayoría de errores en la analgesia controlada por el paciente (ACP) resultó de error humano, problemas con el equipo o con la comunicación que llevaron al paciente a recibir una dosis o fármaco equivocados. Los errores de ACP también tendían a ser más graves, causando daño a pacientes y requiriendo de intervenciones clínicas, que otros tipos de errores de medicación.

"Todo el proceso de ACP es altamente complejo", afirmó en un comunicado de prensa emitido por el editor de la revista el autor principal Rodney W. Hicks, el presidente patrocinado por el Sistema de salud de la UMC para seguridad del paciente del Centro de ciencias de la salud de la Universidad Tecnológica de Texas, en Lubbock. "Las órdenes de ACP deben ser escritas, revisadas y luego precisamente programadas en sofisticados dispositivos de administración para que los pacientes estén libres de dolor. Tal complejidad hace que la ACP sea un proceso tendiente al error. Las organizaciones de atención de salud deben planificar ahora cómo hacer que ese proceso sea más seguro".

El estudio de cinco años descubrió más de 9,500 errores de ACP. Los pacientes sostuvieron daño en 6.5 por ciento de tales incidentes, frente a 1.5 por ciento para los errores generales de medicamentos.

En la ACP, se conecta una bomba computarizada con una jeringa de analgésicos recetados directamente a la línea intravenosa (IV) del paciente. El paciente puede autodosificarse presionando un botón.

Hicks y sus coautores hacen tres recomendaciones para reducir errores futuros en la ACP:

• Simplificar el equipo. Instrucciones de configuración prácticas más fáciles que recorten los errores de programación de los cuidadores que programan los niveles de dosis de la máquina de ACP.
• Usar códigos de barra y mantener un registro electrónico de administración de medicamentos. Que las revisiones dobles independientes de las órdenes de ACP, el producto y el dispositivo de ACP se conviertan en la práctica estándar podría ayudar a prevenir dar a los pacientes el medicamento equivocado.
• Diseñar y usar formas fáciles y estandarizadas de ACP. El uso de formularios universales por parte de los farmaceutas podría corregir los problemas de comunicación del proceso.