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Sabado 11 de Febrero de 2006


Artritis aguda

 


INTRODUCCIÓN

  • La artritis aguda se define como todo proceso inflamatorio de una o varias articulaciones que se caracteriza por: instauración rápida (en horas), presencia objetiva de signos flogóticos y limitación del movimiento articular normal, intensidad clínica moderada-alta y duración corta (días, máximo 4 semanas).
  • La lista de posibilidades etiológicas es sumamente extensa. No obstante, existen una serie de procesos mucho más frecuentes que otros en atención primaria que se exponen en la tabla 1.
  • Como ocurre en cualquier otra inflamación intensa, sea cual fuese su etiología y localización, las artritis agudas pueden acompañarse de fiebre, aumento de velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva, leucocitosis y otros reactantes de fase aguda, que nos servirán de orientación.
  • En el líquido sinovial (LS), generalmente fácil de obtener en estos pacientes, se debe analizar la viscosidad, recuento celular, contenido proteico, tinción de Gram, presencia de cristales y todos aquellos datos que puedan ser de utilidad, lo cual permite con frecuencia llegar al diagnóstico o aproximarnos al mismo.

 

Tabla 1. Clasificación de las artritis agudas según su frecuencia en la práctica diaria

Frecuentes Menos frecuentesRaras
  • Artritis infecciosas: bacterianas, víricas
  • Artritis microcristalinas:    gota, condrocalcinosis
  • Traumatismos articulares  y periarticulares: fracturas, contusiones, lesiones meniscales y ligamentosas, cuerpos libres intraarticulares
  • Patología osteoarticular no inflamatoria: artrosis, necrosis avascular, osteocondritis disecante, condromatosis sinovial
  • Artritis reactivas: síndrome de Reiter y otras
  • Espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías
  • Artropatía psoriásica
  • Sarcoidosis asociada a eritema nudoso
  • Reumatismo palindrómico
  • Polimialgia reumática
  • Artritis por cuerpo extraño
  • Formas de comienzo agudo de las enfermedades del tejido conectivo: artritis reumatoide y variantes, lupus eritematoso sistémico
  • Artritis paraneoplásica
  • Discrasias hemáticas (hemofilia, etc.)
  • Formas de comienzo agudo de la artritis crónica juvenil
  • Enfermedades inflamatorias intestinales: colitis ulcerosa, Crohn, Whipple
  • Enfermedad de Behçet
  • Fiebre mediterránea familiar
  • Vasculitis  
  • Púrpura de Schönlein-Henoch
  • Policondritis recidivante
  •  

    ARTRITIS INFECCIOSAS

    Artritis bacterianas

    • El 80-90% de las artritis sépticas no gonocócicas son monoarticulares y la infección se localiza en rodilla en la mitad de los casos, aunque puede afectarse cualquier articulación.
    • El 80% de las artritis sépticas están causadas por gérmenes aerobios grampositivos; Staphylococcus aureus es el más frecuente, si bien las cepas aisladas en los últimos años son en gran parte resistentes a meticilina.
    • En los últimos años se ha producido un cambio en la edad de los pacientes con artritis séptica, con tendencia a hacerse más frecuente en mayores de 60 años. En el anciano se produce una disminución de la función inmunitaria, además de presentar enfermedades concomitantes como diabetes, hepatopatías, neoplasias o insuficiencia renal, que les confiere mayor susceptibilidad para las infecciones.
    • En las prótesis infectadas, Staphylococus epidermidis suele ser el germen más habitual, seguido de anaerobios y bacilos gramnegativos.
    • Ante la sospecha de artritis séptica el paciente debe ser remitido al hospital para realizar analítica general (hemograma, VSG, serologías, hemocultivos), artrocentesis con estudio del LS (tinción de Gram, recuento celular, cultivos, etc.) y exploraciones de imagen. Si se confirma el diagnóstico el paciente deberá ingresar con antibioterapia intravenosa empírica hasta tener el resultado de las pruebas.
    • La radiografía simple tiene poca utilidad diagnóstica, ya que suele ser normal en las primeras 2 semanas; tanto la gammagrafía como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son mucho más sensibles para detectar erosiones articulares y afectación de los tejidos blandos adyacentes.
    • La artritis gonocócica es rara en nuestro medio, y cuando ocurre es mucho menos destructiva que la artritis infecciosa por otras bacterias. Generalmente afecta a mujeres y se presenta en forma de poliartralgias migratorias, tenosinovitis, dermatitis (pústulas hemorrágicas) y fiebre que preceden a la artritis. La rentabilidad de la tinción de Gram y del cultivo del LS es baja, pero los cultivos genitourinarios resultan positivos entre el 70 y el 90% de los casos.

    Artritis virales

    • La mayoría de las formas de artritis viral se desarrollan en niños, adolescentes o adultos jóvenes, y cursan como poliartritis agudas, con fiebre y erupciones cutáneas (exantema, urticaria). Los agentes implicados con más frecuencia son: parvovirus, virus de la hepatitis B y C y virus de la rubéola.
    • En relación con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha descrito una monoartritis u oligoartritis subaguda que simula una infección o una gota, y se localiza en miembros inferiores, con un LS que puede ser o no inflamatorio, y que en algunos casos ha sido la primera manifestación de la infección. Sin embargo, en este grupo de pacientes hay que considerar que la inmunodeficiencia es un importante factor de riesgo para desarrollar artritis infecciosa.

    ARTRITIS POR MICROCRISTALES

    La artritis por microcristales se presentan, la mayoría de las veces, como artritis agudas monoarticulares. Suelen ser la causa más frecuente de monoartritis aguda en las personas mayores, y su diagnóstico se hace más probable cuando existe historia previa de episodios recurrentes de monoartritis autolimitada. La sintomatología tiene un inicio rápido, con importantes signos flogóticos e incluso fiebre.

    Gota

    • La gota es una enfermedad debida a la formación y depósito de cristales de urato monosódico (UMS) en estructuras intraarticulares como consecuencia de una hiperuricemia mantenida (>7 mg/dl), aunque conviene recordar que la gran mayoría de las personas con hiperuricemia sérica no padecen gota y no precisan ningún tipo de tratamiento.
    • Clínicamente se caracteriza por episodios agudos y recurrentes de artritis localizada en la primera metatarsofalángica del pie (fig. 1), tobillo, tarso o rodilla, aunque puede afectar a cualquier articulación.
    • En ausencia de tratamiento, los ataques de gota ceden en 2 semanas y los pacientes quedan libres de síntomas (períodos intercríticos).
    • En ocasiones, y casi siempre debido a un retraso en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, la gota puede manifestarse como una artropatía crónica oligo o poliarticular, que se mantiene activa durante períodos de tiempo muy prolongados.
    • La radiología en el episodio agudo puede mostrar aumento de partes blandas, similar al que se observa en la artritis de cualquier otra etiología, y por tanto no ofrece datos para establecer el diagnóstico. Cuando existen hallazgos característicos, se deben a la presencia de tofos. Estos son radiotransparentes, aunque en algunos casos muestran calcificación en su interior. La imagen más característica se debe al crecimiento de tofos que comprimen el hueso y originan erosiones y geodas, a veces muy grandes y con bordes bien delimitados.
    • El diagnóstico se realiza por la identificación de cristales de UMS con microscopio de luz polarizada en LS o en una muestra obtenida de un tofo.
    • El tratamiento del ataque agudo se realiza con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y/o colchicina, con resultados espectaculares.
    • La hiperuricemia requiere tratamiento mantenido con alopurinol.

     

    Artritis aguda del dedo gordo: crisis de podagra en la 1ª metatarsofalángica
    Figura 1. Artritis aguda del dedo gordo: crisis de podagra en la 1ª metatarsofalángica

     

    Seudogota

    • La artropatía por cristales de pirofosfato cálcico dihidratado es rara en menores de 50 años y su frecuencia aumenta con la edad. Los cristales, además de causar otras formas clínicas de afectación articular, pueden provocar una artritis aguda que clínicamente es indistinguible de la gota, de ahí su nombre.
    • Afecta principalmente a las mujeres en las rodillas y muñecas, pero puede localizarse en cualquier articulación, incluso en el dedo gordo del pie. La afección sucesiva o simultánea de más de una articulación no es excepcional. Cuando la enfermedad afecta a articulaciones grandes, puede acompañarse de fiebre y otros síntomas sistémicos.
    • Los factores desencadenantes son semejantes a los de la gota, incluyendo traumatismos, cirugía y enfermedades intercurrentes, siendo una causa muy común de artritis en ancianos hospitalizados por otros motivos.
    • La condrocalcinosis es el hallazgo radiológico del depósito de cristales de pirofosfato cálcico en el cartílago fibroso o hialino. Las calcificaciones más frecuentes aparecen en el fibrocartílago, como un punteado o una calcificación densa en los meniscos de las rodillas (fig. 2), sínfisis del pubis, ligamento triangular del carpo (fig. 3), discos intervertebrales, acetábulo y rodete glenoideo. Menos frecuentes son las calcificaciones del cartílago hialino, que aparecen como una fina línea paralela al hueso subcondral (imagen de doble contorno) en rodillas, carpos, caderas y hombros.
    • La condrocalcinosis suele ser bilateral y simétrica; su hallazgo se considera muy específico de enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico, pero hay otras sales cálcicas que pueden producir calcificaciones semejantes.
    • El 90% de los casos de condrocalcinosis radiológica se detectan con una radiografía anteroposterior de rodillas, porcentaje que alcanza el 100% si se añade una radiografía de pelvis y manos. Aunque la evidencia radiológica de condrocalcinosis es un criterio predictivo de esta entidad, su ausencia no lo descarta, circunstancia que se da cuando existe una artrosis avanzada o una artropatía crónica muy evolucionada. Por eso el diagnóstico definitivo se establece mediante la demostración de cristales en el LS.
    • Si esta artritis se presenta en pacientes jóvenes se debe descartar que sufran otra enfermedad de base como hemocromatosis, hiperparatiroidismo, hipomagnesemia o hipofosfatasia.

     

    Artritis aguda del dedo gordo: crisis de podagra en la 1ª metatarsofalángica
    Figura 2. Condrocalcinosis de rodilla: calcificaciones asintomáticas en ambos meniscos.

     

    Artritis aguda del dedo gordo: crisis de podagra en la 1ª metatarsofalángica
    Figura 3. Artritis aguda de la muñeca: calcificación del ligamento triangular del carpo.

     

    ARTRITIS AGUDAS DE CAUSA INFLAMATORIA

    Artritis reactivas

    • Se considera artritis reactiva a la inflamación articular que aparece después de una infección extraarticular, habitualmente del tracto genitourinario o intestinal, tras un período de latencia inferior a 30 días.
    • El microorganismo causante no se puede aislar en la articulación, aunque existen una serie de gérmenes con una asociación definitivamente establecida con las artritis reactivas: Shigella, Salmonella, Campylobacter y Yersinia en infecciones intestinales, y Clamydia trachomatis en infecciones urogenitales.
    • El prototipo de artritis reactiva es el llamado síndrome de Reiter, que combina la tríada clásica de artritis, uretritis y conjuntivitis. Afecta fundamentalmente a varones jóvenes en forma de monoartritis u oligoartritis asimétrica de miembros inferiores, y puede acompañarse de fiebre. Puede haber sacroileítis, y es muy indicativa de artritis reactiva la presencia de dedos “en salchicha” y de entesitis (dolor e inflamación de las inserciones tendinosas). Además se acompaña de manifestaciones extraarticulares como uretritis, úlceras orales, diarrea, conjuntivitis, balanitis circinada o queratodermia blenorrágica. Para el diagnóstico se realizan determinaciones serológicas, coprocultivo y estudio por inmunofluorescencia indirecta de las muestras uretrales, con el fin de determinar el agente infeccioso responsable del desencadenamiento de la artropatía. El LS corresponde a un líquido de características inflamatorias, ocasionalmente purulento, en el que no se aíslan gérmenes. El 80% de los pacientes tienen el haplotipo HLA-B27 positivo pero su determinación no tiene trascendencia en el conjunto de criterios diagnósticos.

    Reumatismo palindrómico

    • Se caracteriza por episodios agudos de inflamación articular, que aparecen de forma brusca, con intenso dolor y enrojecimiento articular, y que ceden en unas horas o días.
    • Los intervalos entre ataques pueden ser de días o meses, durante los que el paciente se mantiene asintomático.
    • Entre el 30 y 40% de los pacientes con reumatismo palindrómico acaban desarrollando una artritis reumatoide (AR), que suele corresponder a los que presentan factor reumatoide positivo en la analítica.

    Enfermedades sistémicas

    Diversas enfermedades sistémicas de origen autoinmune pueden presentarse como una monoartritis aguda, pero son entidades menos frecuentes que no se suelen considerar en la valoración diagnóstica inicial.

    • La artritis reumatoide se manifiesta típicamente como una artritis simétrica, aditiva y progresiva de curso crónico, pero a veces puede manifestarse como una artritis aguda.
    • El lupus eritematoso sistémico (LES) se presenta en algunos casos como una monoartritis aguda, pero lo más común es la afectación poliarticular. El dolor persistente en una articulación grande en pacientes con LES tratados con esteroides sugiere necrosis avascular o infección.
    • La sarcoidosis con frecuencia se presenta como una artritis de tobillos, rodillas o muñecas, generalmente bilateral y acompañada de eritema nudoso o adenopatías hiliares (detectables en la radiografía de tórax).
    • Hasta un 10-20% de los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales presentan artritis periférica, mono u oligoarticular de instauración brusca, cuyo curso se relaciona con la actividad de la enfermedad intestinal. Es una artritis autolimitada, no erosiva, aunque con un patrón recidivante.
    • La espondilitis anquilosante puede iniciarse como una monoartritis, pero lo más habitual es que adquiera un curso crónico, junto a la sintomatología del esqueleto axial.
    • En un tercio de los pacientes con artropatía psoriásica el comienzo del proceso es agudo, y puede incluso simular un ataque de gota o una artritis séptica.

    BIBLIOGRAFÍA

    • Gijón J, Aguado MP, Fernández M, De Miguel E, Richi P. Artritis agudas. JANO. 1997;1222:37-63.
    • Manual de enfermedades reumáticas de la Sociedad Española de Reumatología (SER). 3.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2000.
    • Pros A, Bordas JM. Actitud ante una monoartritis aguda en la práctica médica ambulatoria.JANO. 1996;1157:707-15.
    • Roig D. Reumatología en la consulta diaria. Barcelona: Espaxs; 1987.

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    Carlos Albadalejo CAP Llefià

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