MedicinaGeriátrica ... Donde la geriatría se actualiza ...
MG - MedicinaGeriátrica

Imprimir - Enviar a un amigo - Cerrar Ventana

Lunes 21 de Febrero de 2005


Síntomas, signos, problemas y enfermedades de pacientes terminales en instituciones geriátricas


El número de personas ancianas en el mundo occidental está aumentando rápidamente. Por esto, las enfermedades que causan mayor morbilidad y mortalidad están cambiando. En el futuro cercano, las instituciones geriátricas o de tercer nivel, serán cada vez más el lugar de cuidados terminales y de fallecimiento de pacientes ancianos y dementes.

Antes de morir, estos pacientes entran en una fase terminal en que los cuidados paliativos óptimos deberían ser provistos.
Tradicionalmente, los cuidados paliativos se han enfocado en pacientes con cáncer, pero este tipo de cuidados deberá ser extendido a un grupo mayor de pacientes, con otro tipo de enfermedades
.

Las instituciones geriátricas han sido muy poco estudiadas, en comparación con hospitales como lugar para brindar cuidados a pacientes terminales. No se conoce con certeza el número de pacientes que mueren en estas instituciones, como mueren y cuales son los síntomas, signos y trastornos asociados al estadío terminal de estos pacientes.

El conocimiento sobre el número de pacientes que requerirán estos cuidados es necesario para planificar y organizar un sistema de cuidados paliativos.
El saber sobre los síntomas y trastornos asociados con la fase terminal de los pacientes institucionalizados es necesario para mejorar la calidad de su muerte.
Este trabajo analiza las características demográficas, los síntomas, causas directas, enfermedades previas de los pacientes institucionalizados que entran en la etapa terminal en Holanda.

En las instituciones geriátricas holandesas, se provee de cuidados paliativos, soporte o tratamiento a todos los pacientes, de acuerdo al curso de su enfermedad.Este es un trabajo prospectivo, observacional llevado a cabo en 16 instituciones geriátricas en Holanda, durante un período de 16 meses, desde noviembre de 2001 hasta marzo de 2003.
A diferencia de lo que ocurre en otros países, en Holanda, las instituciones contratan a médicos especialmente entrenados para proveer asistencia médica en instituciones de estas características.
Hay tres tipos de instituciones: 1) las que son para pacientes con enfermedades psicogeriátricas, 2) pacientes con otro tipo de enfermedades e 3) instituciones mixtas. Ambas categorías de pacientes reciben cuidados crónicos, sistematizados y multidisciplinarios.

La mayoría de los pacientes en instituciones psicogeriátricas tiene demencia, y permanecerán en ellas hasta el momento de su muerte.
Para este trabajo se seleccionaron instituciones de cada uno de los tres tipos, de modo de que el número y las características fueran representativos y proporcionales de todas las instituciones holandesas y se calculó el promedio de camas para cada grupo de pacientes.
En base a estos datos, se eligieron las instituciones que participarían del mismo. Cada institución debía incluir a los pacientes en el momento en que su expectativa de vida se calculaba de seis semanas ó menos.

El seguimiento fue hasta el momento de la muerte, con un máximo de doce semanas.El médico tratante fue el encargado de incluir a los pacientes en el trabajo. Los criterios de inclusión eran: expectativa de vida menor o igual a seis semanas, pacientes que ingresaban a la institución para cuidados crónicos y pacientes que ingresaban para rehabilitación pero que durante su internación se concluyó que no dejaría la institución.Los criterios de exclusión fueron: muerte súbita o inesperada, pacientes que ingresaban para rehabilitación y que una vez concluida abandonaban la institución.

Se decidió que el seguimiento sería por seis semanas en base a la experiencia de los médicos de las instituciones que participaban del trabajo.Se obtuvieron datos demográficos, características de las enfermedades, síntomas, causa directa, co-morbilidades de los pacientes en estadio terminal.

El grado de demencia se evaluó de acuerdo con la GDS (Global Deterioretion Scale). Los síntomas se midieron de acuerdo a una lista de 25 síntomas más una pregunta libre adicional.
Esta lista se desarrolló junto con médicos con experiencia en el tratamiento de pacientes de estas instituciones.

Al ingresar un paciente al estudio, se les pedía a los médicos que ordenaran los tres síntomas principales en los que se basaban para calcular la expectativa de vida menor a seis semanas en orden de importancia.
Para registrar la causa directa por la que se consideraba que el paciente ingresaba en la fase terminal y la enfermedad subyacente se usó la clasificación holandesa de códigos de enfermedades para medicina en instituciones geriátricas.
Se incluyeron 544 pacientes. Se completaron los datos de 516 pacientes, que se utilizaron para analizar los datos, y se hallaron 272 pacientes adicionales que no habían sido incorporados al estudio por diversas razones (organizativas, presión de trabajo, olvidos, familiares que no aceptaron la inclusión y otros).

No se encontraron diferencias entre estos últimos pacientes y los incluidos en el trabajo.Después de la inclusión, la mayoría de los pacientes fallecieron dentro de los 7 días (82.9 %) y el 92.3% falleció dentro de los catorce días.

El promedio de sobreviva fue de 3 días. 57 pacientes, el 11 % se recuperaron y fueron excluidos del estudio.
De éstos, 26 pacientes fallecieron durante el transcurso del trabajo: 21 % posterior a una segunda inclusión y el 24 % entre 5 y 228 días después de haber sido excluidos.La mayoría de los pacientes eran mujeres (70.9 %), y viudas en su mayoría (59.6 %), con edad promedio de 83.5 años (+/- 8.1 años).
La mayor proporción de pacientes ingresaron a estas instituciones para cuidados crónicos (75.6 %), y el 56 % pertenecían a las áreas de enfermedades psicogeriátricas.

De todos los pacientes incluidos, 33.5 % no tenían deterioro cognitivo, 5.2 % tenían deterioro cognitivo leve a moderado, 8.1 % tenían deterioro cognitivo moderado a severo, 27 % deterioro cognitivo severo y 28 % deterioro cognitivo muy severo.
En el 42.6 % de los casos, el problema “escasa o nula ingesta de líquidos” fue reportado como la causa de que el médico tratante considerara que la expectativa de vida del paciente era inferior a seis semanas.
El problema “debilidad generalizada” fue reportado en el 31.8 % de los casos, “escasa o nula ingesta de alimentos” en el 24.8 % y “problemas respiratorios/disnea” en el 21.3 % de los casos.
Los porcentajes de otros síntomas y signos fueron inferiores al 20 %.Según lo reportado, la causa directa del ingreso a la fase terminal fue enfermedad del sistema respiratorio, principalmente neumonía en el 24.4 % de los casos.

“Trastornos generalizados” (implicaba el compromiso de más de un sistema), fue la causa reportada en el 23.8 % de los pacientes, y “enfermedades cardiovasculares”, principalmente accidente cerebro vascular e insuficiencia cardiaca en el 14 % de los casos.
Los trastornos metabólicos, endócrinos o nutricionales, como la deshidratación fueron reportados solo en el 9.3 % de los casos.Con respecto a las enfermedades subyacentes, las dos principales fueron trastornos mentales y de conducta, principalmente demencia en el 30.2 % de los casos, enfermedades del sistema cardiovascular 20.5 % de los pacientes y en tercer lugar cáncer, en el 12 % de los pacientes.

Los síntomas más frecuentes que llevaron a la inclusión al trabajo de los pacientes con enfermedades mentales o de conducta fueron: en primer lugar, “ingesta nula o escasa de líquidos” (49.4 %), “ingesta nula o escasa de alimentos” en el 32.7 %, “debilidad generalizada” 28.8 %, “fiebre recurrente” 23.7 %, “caquexia/anorexia” 17.3 % y “mala evolución de ulceras por decúbito” 16 %.
En los pacientes con enfermedades cerebro vasculares los síntomas más frecuentes fueron:trastornos respiratorios/disnea” en el 31.1 % de los casos – en pacientes con demencia solo el 12 %-, “cansancio extremo” en 10.4%, “somnolencia severa” en 17 % y otros síntomas en 9.4 %.
Los síntomas de los pacientes con cáncer fueron diferentes a los de los pacientes de las categorías anteriores.Los más frecuentemente reportados fueron: “debilidad generalizada” 46 %, “cansancio extremo” 26.7 %, “caquexia/anorexia” 26 %, “escasa ingesta de líquidos y alimentos” 21.7 %, náuseas 13.3 %, disnea 13 %, vómitos 11.3 % y “fiebre recurrente” 10 %.


Este sería el primer trabajo que analiza los síntomas, causas directas y enfermedades subyacentes de enfermos terminales en instituciones geriátricas.Los puntos fuertes del mismo son el diseño a gran escala, la representatividad de la muestra, y el ser prospectivo.
Pero tiene sus limitaciones, como las escalas utilizadas para definir las enfermedades subyacentes, la falta de información sobre un número grande de pacientes que no fueron oportunamente ingresados al estudio, y que podría deberse a un sesgo de selección de los pacientes, la no inclusión de pacientes con muerte súbita o inesperada, ya que en algunos de estos casos pudo haber ocurrido que los médicos hayan evaluado de forma diferente la signo-sintomatología de los pacientes en la fase terminal y haberlos excluido del estudio incorrectamente.

Los cuatro síntomas reportados con mayor frecuencia en la etapa final de estos pacientes fueron la reducción o nula ingesta de líquidos y alimentos, debilidad generalizada y trastornos respiratorios/disnea.

Frecuentemente, los pacientes presentaban somnolencia importante y fiebre recurrente.Estos síntomas podrían ser predictores de muerte inminente y por lo tanto indicadores para el médico de que el paciente se encuentra en su etapa final. Sin embargo, esto deberá confirmarse en investigaciones futuras.
Las causas directas del pasaje a la etapa terminal fueron enfermedades respiratorias y trastornos más generalizados, como caquexia, malestar general, fiebre o sepsis, y con menor frecuencia se reportaron enfermedades cardiovasculares.

Se ha descripto en otro trabajo que las muertes en instituciones geriátricas son precedidas por una lenta sucesión de enfermedades agudas y reversibles, como neumonía, sepsis o deshidratación, y esto se ha confirmado en este estudio.
El desafío para los médicos que tratan a estos pacientes es el cuidado de enfermos con patologías de lenta evolución, con crisis periódicas y una fase terminal menos definida que en otros pacientes.
Las enfermedades cardiovasculares y mentales son las principales en esta población. Sin embargo los síntomas más frecuentes de la etapa terminal de
ambos grupos son similares.
Se evidenciaron algunas diferencias en cuanto a los síntomas de la fase terminal.Por lo general, la fase terminal de los pacientes en instituciones geriátricas es breve, generalmente limitada a varios días, aunque la incidencia en la población es alta.

Este trabajo muestra que la mayoría de los pacientes se consideran terminales solo cuando la muerte ya está muy cercana.

Luego de la inclusión al mismo, la mayoría de los pacientes fallecieron entre los 7 y 14 días.
Aún con la ventaja de que los médicos de estas instituciones conocen a los pacientes bien, se ha demostrado que no hay garantía de una predicción adecuada en cuanto a la expectativa de vida.
Las dificultades en la predicción de expectativa de vida en pacientes no oncológicos ya se conocen, y debería mejorarse para poder proveer tanto a los pacientes como a sus allegados mejores cuidados.

En conclusión:
1) Es más difícil proveer cuidados paliativos a pacientes ancianos con enfermedades crónicas que en pacientes con cáncer.

2) La evolución de estas enfermedades es menos predecible, la progresión es más lenta, y la efectividad para establecer la expectativa de vida es baja, llegándose al diagnostico de etapa terminal muy tardíamente.

3) Es necesaria una mejor organización de cuidados paliativos y control de síntomas para estos pacientes, que una vez que ingresan en la etapa terminal presentan un rápido incremento en los síntomas y deterioro de los pacientes.


Fuente:
Symptoms, Signs, Problems, and Diseases of Terminally Ill Nursing Home Patients A Nationwide Observational Study in the Netherlands
Hella E. Brandt, MA; Luc Deliens, PhD; Marcel E. Ooms, MD, PhD; Jenny T. van der Steen, PhD; Gerrit van der Wal, MD, PhD; Miel W. Ribbe, MD, PhD

Arch Intern Med. 2005;165:314-320.



Noticias Relacionadas

  • ¿Es útil la vitamina D para disminuir la mortalidad?
  • Recomendaciones de la Sociedad Americana de Geriatría para el uso de vitamina D en la prevención de caídas en el adulto mayor
  • Relación entre la concentración plasmática de vitamina D y las comorbilidades, la discapacidad y la mortalidad por cualquier causa.
  • ¿Existe relación entre la diabetes tipo 2 y el deterioro cognitivo?
  • Tratamiento de la disfunción cardiaca diastólica
  • Cuando fracasa el acido acetil salicílico en pacientes con ACV isquémico, ¿es útil asociarlo a clopidogrel?
  • Prevención de las fracturas en ancianos con el uso prolongado de la plataforma vibratoria de baja magnitud y alta frecuencia
  • Malnutrición y fragilidad en ancianos internados
  • El estado nutricional sería útil para predecir caídas en los adultos mayores que viven en la comunidad
  • Tratamiento hormonal de reemplazo y pancreatitis

  • Buscar más noticias relacionadas

    Por Dra Mercedes Mattiussi para MG-MedicinaGeriátrica


    Imprimir - Enviar a un amigo - Cerrar Ventana

    Copyright © MedicinaGeriatrica.com.ar | Todos los derechos reservados
    MG - MedicinaGeriátrica
    info@medicinageriatrica.com.ar