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Miercoles 23 de Agosto de 2006


Opiáceos para el tratamiento del dolor crónico de origen no oncológico


El dolor crónico de origen no oncológico incluye el dolor crónico de naturaleza nociceptiva o neuropática. Los opiáceos son los analgésicos más potentes de los que disponemos y su uso está bien establecido para el tratamiento del dolor agudo intenso, quirúrgico y oncológico. Sin embargo, su empleo para mejorar el dolor crónico no oncológico es un tema controvertido a causa de los efectos secundarios, la aparición de tolerancia (con la posible reacción tras la retirada y la posibilidad de adicción) y la ansiedad por la posible desaprobación por las autoridades reguladoras.

La prevalencia de dolor crónico de origen no oncológico varía de acuerdo con el tipo de dolor y la población estudiada. En un estudio efectuado en Londres se observó que hasta un 46,5% de la población general presentaba dolor crónico. Un estudio epidemiológico realizado en Dinamarca mostró que un 3% de la población tomaba opiáceos de forma regular. La prevalencia del dolor crónico no oncológico fue de un 19%, y el 12% de estos pacientes usaban opiáceos.
El presente estudio se planteó cuatro objetivos:

  1. Determinar la eficacia de los opiáceos en el tratamiento del dolor crónico no oncológico frente al placebo.
  2. Comparar la eficacia de los opiáceos frente a la de otros medicamentos.
  3. Identificar qué grupo de pacientes con dolor crónico no oncológico responde mejor a los opiáceos.
  4. Determinar los efectos secundarios más comunes, incluidos la incidencia de adicción y de disfunción sexual.

Métodos
Siguiendo la guía QUORUM, se realizó un metaanálisis de los ensayos clínicos de distribución aleatoria. Se revisó la literatura disponible hasta mayo de 2005 en las bases de datos: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, la lista de referencias de los estudios de distribución aleatoria, revisiones y libros de texto.
Los estudios debían cumplir los siguientes criterios de inclusión:

  • Estudios publicados en inglés, francés o español (idiomas que podrían leer los miembros del equipo). Se excluyeron los abstracts.
  • Población: pacientes con dolor crónico no oncológico, definido como la presencia de dolor durante más de 6 meses. Se incluyó dolor neuropático, artrosis, artritis reumatoide, fibromialgia, dolor lumbar y musculoesquelético.
    Se excluyeron la migraña, el dolor dental, los dolores abdominales (pancreatitis crónica o cálculos renales) y el dolor isquémico secundario a enfermedad vascular, ya que generalmente no se incluyen en esta definición.
  • Intervenciones: cualquier opiáceo administrado por vía oral, transdérmica o rectal durante 7 días o más. Se excluyeron las comparaciones entre diferentes opiáceos. Se incluyó el tramadol, un medicameto de acción central con dos efectos conocidos: actúa sobre los receptores mu e inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina.
    Los opiáceos se clasificaron en débiles (propoxifeno, codeína y tramadol) o fuertes (oxicodona y morfina).
  • Resultados: se obtuvieron datos sobre mejoría del dolor, función y efectos secundarios.

Resultados
Se obtuvieron datos de 41 estudios de distribución aleatoria que cumplían los criterios establecidos. Éstos incluían 6.019 pacientes. De ellos, un 80% presentaba dolor nociceptivo (artrosis, artritis reumatoide y dolor de espalda sin radiculopatía). El 12% presentaba dolor neuropático (neuropatía diabética, neuralgia postherpética, dolor del miembro fantasma y dolor regional cervicobraquial). El 7% tenía fibromialgia. Y un 1% una mezcla de dolor nociceptivo y neuropático.
La media de edad fue de 58,1 (entre 40 y 70) años. El 63% de los participantes eran mujeres y el 85% de raza blanca.
Los fármacos estudiados en esta revisión fueron codeína, morfina, oxicodona, tramadol y propoxifeno. Todos ellos fueron administrados por vía oral. Los estudios de mayor duración fueron los que incluyeron pacientes con fibromialgia (media de 8,8 semanas) y dolor de tipo mixto (media de 8,5 semanas).

Eficacia de los opiáceos comparada con placebo
La eficacia de los opiáceos fue significativamente superior a la del placebo tanto en la reducción del dolor como en la mejoría de la función, en los pacientes con dolor nociceptivo, neuropático y fibromialgia.

Eficacia de los opiáceos comprada con la de otros medicamentos
Los opiáceos fuertes (oxicodona y morfina) fueros estadísticamente más eficaces en el alivio del dolor que los otros fármacos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE] y antidepresivos tricíclicos) sin que se hallaran diferencias en la mejoría de los resultados funcionales. Cuando se incluyeron en el análisis estadístico tanto los opiáceos fuertes como los débiles, los resultados, tanto en el alivio del dolor como en la mejora de los parámetros de función, no fue estadísticamente significativa al compararlos con AINE y antidepresivos tricíclicos.

Efectos secundarios y otros resultados problemáticos
Se observaron seis efectos secundarios que fueron sigificativamente más frecuentes:

  • Estreñimiento (16%).
  • Náusea (15%).
  • Mareo o vértigo (8%).
  • Somnolencia (9%).
  • Vómitos (5%).
  • Sequedad cutánea, picazón o prurito (4%).

Los restantes efectos secundarios comunicados (diarrea, pérdida de apetito, dolor abdominal, sequedad de boca, cefalea, fatiga, visión borrosa o dificultad para la acomodación, insomnio, confusión y sudoración) no fueron estadísticamente significativos.
Los pacientes con historia de adicción (alcohol o drogas) fueron excluidos en 25 de los ensayos analizados. Los restantes no aportaban información sobre este hecho. Respecto a la incidencia de adicción a opiáceos durante el curso del ensayo, sólo tres investigaron si los participantes presentaban síntomas de adicción. De estos ensayos, dos investigaron la presencia de adicción empleando un cuestionario indirecto; en el ensayo restante se preguntó directamente a los pacientes si habían notado ansiedad al dejar el fármaco: el 8,7% de los pacientes tratados con morfina y el 4,3% de los pacientes tratados con placebo presentaron ansiedad.
Sólo en 4 estudios se preguntó sobre la actividad sexual mediante el Pain Disability Index (PDI) y sólo dos estudios incluyeron dos puntuaciones específicas sobre la actividad sexual. Ambos estudios sugieren que los pacientes tratados con opiáceos presentan una función sexual mejor que la de los pacientes tratados con placebo.

Interpretación

Esta revisión sistemática, basándose en los resultados de los ensayos clínicos analizados, demuestra que:

  • Los opiáceos fueron eficaces en el tratamiento del dolor crónico de origen no oncológico y fueron superiores al placebo tanto en el alivio del dolor como en la mejoría de los parámetros de función.
  • Los opiáceos fueron superiores al placebo tanto en los síndromes de dolor nociceptivo como de dolor neuropático.
  • El tramadol reduce el dolor y mejora los resultados funcionales de los pacientes con fibromialgia.
  • Los opiáceos fuertes (oxicodona y morfina) fueron superiores (con significación estadística) a naproxeno y nortriptilina para el alivio del dolor, pero no en los resultados funcionales.
  • Los opiáceos débiles (propoxifeno, tramadol y codeína) no fueron superiores a los AINE ni a los antidepresivos tricíclicos ni en la mejoría del dolor ni en los resultados funcionales.
  • Desde un punto de vista clínico (> 10%) y estadístico, sólo el estreñimiento y las náuseas fueron estadísticamente más frecuentes en los pacientes tratados con opiáceos.
  • Aunque estudios recientes han mostrado que los pacientes tratados con opiáceos pueden presentar anormalidades endocrinológicas y disfunción eréctil, la mayoría de los estudios, o bien no son lo suficientemente prolongados en el tiempo para evaluar la aparición de trastornos endocrinológicos o no preguntan a los pacientes sobre la aparición de disfunción sexual. Los pocos estudios que se interesan por este problema sugieren que la función sexual de los pacientes mejora posiblemente como reflejo de la mejoría en su estado general.
  • La adicción y el abuso de opiáceos en pacientes con dolor crónico es un problema que probablemente está infravalorado, ya que el diseño de los estudios de distribución aleatoria no es adecuado para evaluar su incidencia. La duración de los ensayos resulta demasiado corta o no es metodológicamente apropiada para este propósito.

Comentario

En este número de Doloweb recomendamos la lectura de esta interesante revisión sobre el empleo de los opiáceos como tratamiento del dolor crónico de origen no tumoral.
En la actualidad, el dolor crónico es considerado como una enfermedad crónica que, como la diabetes o la hipertensión, requiere no sólo un tratamiento a largo plazo, sino una modificación progresiva del estilo de vida.
Los pacientes con dolor crónico deben conocer las limitaciones en la eficacia de los tratamientos analgésicos, ya que la mayoría de ellos no aportará un alivio del dolor superior al 30%. Incluso en ensayos clínicos controlados, con muestras de pacientes muy seleccionados y estudios a corto plazo, el alivio del dolor en la mayoría de los pacientes no es completo, incluso cuando se emplean opiáceos. Estos datos deben ser conocidos por el paciente, que tendrá así expectativas más realistas ante el resultado del tratamiento analgésico
La aparición de efectos secundarios es frecuente y predecible; de hecho, muchos pacientes en tratamiento a largo plazo con opiáceos abandonan el tratamiento a causa de los efectos secundarios.
Antes de iniciar un tratamiento a largo plazo con opiáceos debe investigarse la tendencia de este paciente al abuso de medicación analgésica o la dependencia de ésta1.
El dolor crónico no oncológico supone un importante problema de salud por su elevada prevalencia en la población y la importante repercusión social y laboral. En efecto, una reciente encuesta epidemiológica, telefónica, dirigida por investigadores de la Universidad de Oslo entre pacientes de 15 países europeos e Israel, publicada en mayo en European Journal of Pain, preguntó a 46.394 personas sobre la presencia de dolor los últimos 6 meses. El 19% de los encuestados afirmó haber padecido dolor moderado-intenso los últimos 6 meses, haber tenido dolor el último mes y muchas veces durante la última semana. El 66% de estos pacientes presentaba dolor moderado y un 34% presentaba dolor intenso. El 46% presentaba el dolor de forma constante y el 54% de forma intermitente. El 60% de los pacientes había visitado al médico entre 2 y 9 veces los últimos 6 meses por el dolor. Sólo el 2% afirmaba estar controlado por un especialista en dolor. El 21% había sido diagnosticado de depresión a causa del dolor, el 19% había perdido su trabajo y el 13% había cambiado de trabajo a causa del dolor. Un tercio de los pacientes con dolor crónico no recibía tratamiento de forma continua. Dos tercios de los pacientes recibían tratamientos no farmacológicos: masajes (30%), terapia física (21%) y acupuntura (13%). Casi la mitad tomaba analgésicos de venta libre: AINE (55%), paracetamol (43%) y opiáceos débiles (13%). Dos tercios tomaban analgésico por prescripción: AINE (44%), opiáceos débiles (23%), paracetamol (18%), inhibidores de la COX-2 (1-36%) y opiáceos potentes (5%). El 40% refería un insuficiente control de su dolor. Se hallaron diferencias significativas entre los diferentes países fruto, sin duda, de las diferentes culturas y tradiciones locales2.
Echamos de menos en la presente revisión el análisis de la eficacia y tolerancia de los opiáceos de administración transdérmica. Un reciente estudio publicado en el American Journal Hospital Palliative Care no observaba diferencias en el alivio del dolor y la aparición de efectos secundarios entre el parche de fentanilo y los opiáceos orales de liberación retardada3.
Sin embargo, hay muchas evidencias a favor del uso de esta vía de administración de los opiáceos para el tratamiento del paciente a largo plazo. Una reciente revisión de 8 ensayos clínicos concluyó que el parche de fentanilo es una opción eficaz y segura para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico de origen no oncológico4.
Otro ensayo publicado en Spine en noviembre de 2005 tampoco hallaba diferencias entre el parche de fentanilo y la morfina de aparición retardada en el alivio del dolor, aunque sí en la aparición de estreñimiento, que era más frecuente en los pacientes tratados con morfina oral de liberación retardada. Los autores de este ensayo concluyen que el parche de fentanilo es una opción terapéutica eficaz y segura para el tratamiento de los pacientes con dolor lumbar crónico5. La eficacia y la seguridad del tratamiento a largo plazo con el parche de fentanilo también han sido demostradas en otros cuadros de dolor crónico como la artritis reumatoide, la artrosis de cadera o de rodilla6,7. Sin embargo, el manejo de dosis fijas del medicamento, sobre todo en las fases iniciales de tratamiento, puede dificultar su uso y provocar errores de dosificación, a veces fatales. Una reciente nota publicada en el boletín de octubre-noviembre de la página web de la Food and Drug Administration (FDA) alertaba sobre la aparición de algunas muertes achacables al parche de fentanilo y hacía hincapié en el riesgo de sobredosificación con este tipo de presentación8. En el número de marzo-abril de este año, la FDA vuelve a insistir sobre el uso correcto de esta medicación, documento de libre acceso internet, cuya lectura recomendamos9.


Bibliografía
Bloodworth D. Opioids in the treatment of chronic pain: legal framework and therapeutic indications and limitations. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006; May;17(2):355-79.
2. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006 May;10(4):287-333.
3. Weschules DJ, Maxwell T, Reifsnyder J, Knowlton CH. Are newer, more expensive pharmacotherapy options associated with superior symptom control compared to less costly agents used in a collaborative practice setting? Am J Hosp Palliat Care. 2006 Mar-Apr;23(2):135-49.
4. Clark AJ, Ahmedzai SH, Allan LG, Camacho F, Horbay GL, Richarz U, et al. Efficacy and safety of transdermal fentanyl and sustained-release oral morphine in patients with cancer and chronic non-cancer pain. Curr Med Res Opin. 2004 Sep;20(9):1419-28.
5. Allan L, Richarz U, Simpson K, Slappendel R. Transdermal fentanyl versus sustained release oral morphine in strong-opioid naive patients with chronic low back pain. Spine. 2005 Nov 15;30(22):2484-90.
6. Le Loet X, Pavelka K, Richarz U. Transdermal fentanyl for the treatment of pain caused by osteoarthritis of the knee or hip: an open, multicentre study. BMC Musculoskelet Disord. 2005 Jun 15;6(1):31.
7. Pavelka K, Le Loet X, Bjorneboe O, Herrero-Beaumont G, Richarz U. Benefits of transdermal fentanyl in patients with rheumatoid arthritis or with osteoarthritis of the knee or hip: an open-label study to assess pain control. Curr Med Res Opin. 2004 Dec;20(12):1967-77.
8. Warning on Fentanyl Patch. FDA Consumer magazine. September-October Issue. En:
www.fda.gov
9. Proper Use of Fentanyl Pain Patches. Michelle Meadows. FDA Consumer magazine. March-April 2006. En: www.fda.gov

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