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Miercoles 30 de Agosto de 2006


Tratamiento del herpes zóster y de la neuralgia postherpética


El herpes zóster es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la varicela-zóster, que se reactiva después de permanecer en estado latente en los ganglios de las raíces dorsales. Clínicamente se caracteriza por una erupción vesiculosa, con base eritematosa, circunscrita a un dermatoma y acompañada ocasionalmente de dolor intenso.

Suele ser unilateral. En el 75% de los casos se localiza en la zona intercostal y en el 15% de los casos se encuentra afectado el trigémino, generalmente en su rama oftálmica, por lo que puede asociarse con alteraciones oculares importantes.

Presentación clínica y diagnóstico
El diagnóstico del herpes zóster es habitualmente clínico. Pueden diferenciarse tres fases: la fase prodrómica, la de estado y las complicaciones. Los pródromos preceden a la erupción cutánea entre 48 y 72 h, y ocasionalmente pueden estar presentes incluso una semana antes de la fase de estado. Se caracterizan por la presencia de febrícula, malestar general, astenia y cefalea. En ocasiones, la primera manifestación es el dolor en la zona correspondiente al dermatoma afectado. La fase de estado corresponde a la aparición de las lesiones vesiculopapulares características. Generalmente es en esta fase cuando se realiza el diagnóstico. Las lesiones suelen localizarse siguiendo el trayecto de una metámera, de forma unilateral y sin pasar la línea media. Las lesiones elementales que pueden encontrarse varían desde eritema hasta costras o cicatrices, pasando por pápulas o vesículas. Suele cursar en brotes, que duran 7 días aproximadamente, y curan en 2-3 semanas.
En pacientes inmunocompetentes, la erupción cutánea se acompaña de dolor en el 60-90% de los casos. Debe distinguirse entre el dolor agudo, durante la fase de estado, y el dolor crónico, que persiste tras la desaparición de las lesiones. Este último es el que clásicamente recibe el nombre de neuralgia postherpética.
En los pacientes inmunodeprimidos, el curso de la enfermedad suele ser más agresivo, con mayor afectación metamérica y con mayor probabilidad de recurrencia. Las lesiones suelen ser más persistentes y de curso clínico más tórpido.

Complicaciones asociadas al herpes zóster
La neuralgia postherpética es la complicación más frecuente y se define como la presencia de dolor durante más de 30 días después de la desaparición de las lesiones cutáneas. Se manifiesta de diferentes formas clínicas, que varían desde la sensación de quemazón, disestesias e hiperestesias hasta dolor lancinante provocado por mínimos estímulos. Estos síntomas provocan a menudo ansiedad, depresión y afectación importante de la calidad de vida, dadas las interferencias que tienen en la vida personal, social y laboral. La prevalencia de la neuralgia postherpética se sitúa alrededor del 8% a los 30 días. En la mayoría de estudios se sitúa en el 10-15% de todos los pacientes con herpes zóster. La edad se relaciona directamente con su aparición y duración. Puede estar presente en más del 25% de los pacientes mayores de 60 años o en los que no han recibido tratamiento antiviral.
Otras complicaciones menos frecuentes son las cutáneas o locales, las viscerales (sobre todo en estados de inmunosupresión) y las neurológicas.

Tratamiento
El tratamiento del episodio agudo del herpes zóster no tiende sólo a la disminución del dolor y la intensidad del cuadro cutáneo, sino también a la prevención de las posibles complicaciones y a evitar la diseminación de la enfermedad.

Antivirales
El tratamiento antiviral es útil en la mayoría de los pacientes con herpes zóster y resulta imprescindible en pacientes mayores de 50 años, en inmunodeprimidos y en los casos con afectación oftálmica. El tratamiento es más efectivo cuando se inicia durante las primeras 72 h de la erupción. No obstante, se han descrito casos en los que el tratamiento ha sido efectivo incluso una semana después de la aparición de las lesiones cutáneas.
Los fármacos utilizados son análogos de los nucleósidos, que inhiben la polimerasa del virus de la varicela zóster con 30-50 veces mayor potencia que la ADN polimerasa humana. El tratamiento antiviral está representado fundamentalmente por el aciclovir, el valaciclovir, el famciclovir y la brivudina.
El aciclovir es el que posee mayor experiencia clínica y se utiliza a dosis de 800 mg, cinco veces al día, durante 7-10 días. Acorta el tiempo de curación de la lesión, elimina el dolor y reduce la prevalencia de síntomas neurológicos asociados a la lesión. Los efectos adversos más frecuentes son las erupciones cutáneas y los trastornos gastrointestinales.
El valaciclovir es un profármaco del aciclovir, con una biodisponibilidad 3-5 veces mayor que el aciclovir, por lo que es posible una dosificación más espaciada. Se utiliza a dosis de 1.000 mg, tres veces al día, durante 7 días. Parece tan efectivo como el aciclovir en la evolución de las lesiones cutáneas, aunque el valaciclovir ha mostrado una reducción significativamente superior del tiempo de dolor agudo. No se aconseja su utilización en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pues se ha descrito algún caso de síndrome hemolítico urémico y de púrpura trombótica trombocitopénica.
El famciclovir es el antiviral de mayor biodisponibilidad y de mayor vida media intracelular, lo que permite una administración única diaria. Se utiliza a dosis de 750 mg/día durante 7 días. Los estudios que han comparado el famciclovir con el aciclovir han mostrado una resolución más rápida del dolor agudo con el famciclovir. Los estudios que han comparado el famciclovir con el valaciclovir no han mostrado diferencias relevantes. En pacientes con inmunodepresión, el aciclovir y el famciclovir han sido igualmente eficaces.
La birivudina es un análogo de la timidina que se administra a dosis de 125 mg/día durante 7 días. Ha demostrado ser superior al aciclovir en el control de la aparición de lesiones agudas del herpes zóster. A pesar de ello, presenta una serie de contraindicaciones, ya que interacciona con el 5-fluorouracilo y no está indicado en pacientes inmunodeprimidos.
No se ha establecido la seguridad de los antivirales en embarazadas, por lo que no deben utilizarse durante el embarazo o la lactancia, a menos que el posible beneficio supere al riesgo potencial.

Tratamiento analgésico y antiinflamatorio
En función de la intensidad del dolor, se utilizan analgésicos menores, como el paracetamol o los opiáceos menores. Los antiinflamatorios no esteroideos tienen poca utilidad en el control del dolor neuropático. Algunos autores recomiendan la utilización de antidepresivos tricíclicos a dosis bajas para el control del dolor.

Tratamiento corticoideo
El uso de los corticoides en el herpes zóster es controvertido. Parece que podrían tener algún efecto beneficioso a corto plazo, mediante la disminución del dolor agudo y la aceleración de la curación de las lesiones cutáneas. Algunos estudios que evalúan el tratamiento de los corticoides junto con el aciclovir muestran también una mejora en la calidad de vida del paciente. Asimismo, no se ha comprobado ningún efecto beneficioso de los corticoides (solos o combinados con aciclovir) en la prevención o tratamiento de la neuralgia postherpética.

Tratamiento local
No existe consenso respecto a las medidas físicas que deben utilizarse en el tratamiento del herpes zóster. Algunos autores optan por compresas frías y húmedas, mientras que otros abogan por mantener una piel seca y limpia para evitar sobreinfecciones de las lesiones. La loción de calamina y la idoxuridina en administración tópica parecen tener un cierto efecto de control del dolor agudo, aunque esta última no tiene ningún efecto en la prevención de la neuralgia postherpética.

Tratamiento de la neuralgia postherpética
El tratamiento de la neuralgia postherpética es complejo. La utilización precoz del tratamiento antiviral parece tener algún efecto en la reducción de su frecuencia y duración. La utilización de dosis bajas de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina) ha demostrado ser eficaz para el control del dolor, aunque la mitad de los pacientes no responden a ellos o tienen importantes efectos secundarios. La utilización de antiepilépticos (carbamazepina y gabapentina) también puede resultar eficaz en la reducción del dolor. Asimismo, ensayos clínicos recientes han demostrado la utilidad de los parches transdérmicos de fentanilo.
En la actualidad se recomienda iniciar el tratamiento de la neuralgia postherpética con parches de lidocaína o crema EMLA (lidocaína más prilocaína) o con capsaicina, dada la ausencia de efectos secundarios. En caso de no obtener respuesta, se pueden utilizar dosis bajas de antidepresivos tricíclicos en una toma única nocturna. De manera alternativa se puede utilizar anticomiciales en dosis crecientes hasta llegar a la obtención de respuesta con las dosis máximas o la aparición de efectos secundarios. La utilización de opiáceos o el bloqueo nervioso se reservan para los casos resistentes al tratamiento.

Prevención del herpes zóster
La vacunación universal contra la varicela con vacunas con células vivas atenuadas sería una de las formas de conseguir una hipotética erradicación del herpes zóster. Es una vacuna bien tolerada que ha mostrado una protección alta frente a la varicela.
En España su uso está indicado en grupos de niños y adultos con riesgo de padecer varicela grave (inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas) y en personas sanas de su entorno inmediato. En otros países, como Corea, Japón y los Estados Unidos, se vacuna de forma sistemática y universal. Se ha comprobado su efecto de forma inmediata, ya que se ha producido una notable disminución de la incidencia de herpes zóster y neuralgia postherpética. No obstante, la vacuna establece una infección latente por el virus que podría reactivarse y causar herpes zóster a edades más avanzadas, lo que conllevaría un mayor riesgo de complicaciones.
En la actualidad se trabaja en una presentación que combinaría la vacuna del virus de la varicela zóster con la vacuna triple vírica, facilitando su incorporación en el calendario vacunal de edad escolar.

Criterios de derivación a la atención especializada
Deben remitirse a la atención especializada los pacientes inmunodeprimidos, con herpes zóster oftálmico, ótico y con neuralgias postherpéticas resistentes al tratamiento.
Debemos tener en cuenta de manera especial:
• Pacientes con inmunidad celular deprimida.
• Un episodio de herpes zóster en pacientes menores de 50 años, sin inmunodepresión conocida, obliga a descartar factores de inmunodepresión (infección por el VIH).
• El tratamiento antiviral debe iniciarse dentro de las primeras 72 h de inicio del exantema cutáneo.
• Los pacientes mayores de 50 años con herpes zóster oftálmico y los inmunodeprimidos deben tratarse con antivirales.
• La complicación más frecuente del herpes zóster es la neuralgia postherpética.

Son errores habituales:
• No considerar la posibilidad de neuralgia postherpética en pacientes con dolor neuropático unilateral sin aparición previa de lesiones cutáneas (zoster sine herpete).
• La utilización de antiinflamatorios no esteroideos para el control de la neuralgia postherpética.
• Considerar que los corticoides pueden prevenir la neuralgia postherpética.
• No derivar a centros de atención especializada a los pacientes inmunodeprimidos, con herpes zóster oftálmico, zoster ótico o con neuralgia postherpética resistente al tratamiento.

Comentario
Esta revisión actualizada sobre el tratamiento del herpes zóster y la neuralgia postherpética nos parece adecuada.
En España está comenzando a utilizarse la vacunación, aunque su uso va dirigido de manera especial a pacientes con enfermedades crónicas o inmunodeprimidos y a grupos escolares muy concretos donde no exista constancia de un proceso variceloso anterior.
Los datos de países con vacunación universal han favorecido la disminución clara del desarrollo del herpes zóster y la neuralgia postherpética, por tanto consideramos que se trata de un campo muy abonado para la mejora y la investigación en nuestro medio en particular.
En cuanto a los tratamientos, se hace referencia clara a los frecuentes errores y cuáles son las indicaciones que han demostrado mejoría del cuadro clínico y sus complicaciones.
Queda así mismo un campo por investigar, como es el uso controvertido de los corticoides en esta enfermedad, cuyo origen vírico no se debe olvidar.


Fuente:
Tratamiento del herpes zóster y de la neuralgia postherpética
Junyent M, Miró O.
JANO. 2006;1603:47-50.

doloweb.com


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